Page 8 - 《中国药房》网络版（科普刊）2025年3期

4 李丹等：DRG来了！——医保支付改革的影响与挑战 2025 年 6 月 第 3 期

腔镜下胆囊切除术，伴并发症与合并症”DRG 小组，编码为 HD33。医保给“腹腔镜下胆囊切除

术”的金额是固定的，假设为 5 000 元，那么无论张阿姨在治疗过程中是否花了多少钱，做了多

少检查，吃了多少药，出院结算时医保只会为张阿姨支付 5 000 元。因此，如果医院花 6 000 元

才治好张阿姨，那么超出的 1 000 元就是由医院自行负担，医院就亏本了；如果医院用了 4 000

元就给这个治好了张阿姨，那么剩余的 1 000 元就是医院的盈利。鉴于医院的绩效考核制度，

上海市胸科医院的谭医生垫付DRG的14 000元就是这样产生的。

DRG支付对患者诊疗的影响

DRG 对患者诊疗来说是一把“双刃剑”，一方面 DRG 支付通过经济杠杆优化医疗资源配

置，对患者而言兼具“控费”和“提质”的积极影响，另一方面也需警惕其可能引发的服务质量下
降和医疗公平性等潜在风险。首先，DRG支付仅适用于住院患者，门诊、康复、需要长期住院的

病例不包含在内。

1.积极影响方面：第一，DRG支付模式下，医院需在固定费用内完成诊疗，促使医疗机构主

动控制成本，减少不必要的检查、用药或过度治疗，从而直接降低患者的自付费用。同时为了

控费，医院也会缩短患者不必要的住院时间，间接减少住院相关支出（如床位费、护理费）。其

次，DRG 推动医院优化诊疗路径，减少流程冗余，患者可更快完成诊断和治疗，缩短等待时间，

不同于传统按项目付费可能诱导过度医疗（如重复检查、高价耗材滥用），DRG通过定额支付抑

制此类行为，保护患者免受不必要的医疗干预。

2.潜在风险：DRG的实施可能会给带来一些短期的问题和挑战，一方面可能会导致患者住

院时间受限，患者住院时间越久，医保花费越多，就可能超支，医院成本不够，医保基金只承担

固定费用，那么超出的费用就只能医院或者医生买单，医院为了节省开支，就可能会劝阻病人

提前出院；对于一些重症或复杂的患者（如合并症多，治疗成本高），可能被医院视为“亏损病

例”，导致推诿或转诊，影响患者及时救治；另一方面可能会导致患者外购药增多，DRG 支付要

求医生控制成本，会优先使用高性价比的医保内药品。若患者在住院治疗过程中，表示愿意自

费支付超出的 DRG 额度，是否能够用到“套餐外”的药品？答案否定的！一旦入院治疗启动

DRG 支付，就受报销额度的控制，这也是 DRG 支付不尽如人意之处；如果大众想用好药、好耗

材怎么办呢？只能去公立医院的特需部、国际部或者私立医院进行自费治疗。