Page 7 - 《中国药房》网络版（科普刊）2025年3期

2025 年 6 月 第 3 期 李丹等：DRG来了！——医保支付改革的影响与挑战 3

表1 DRG支付vs传统医保支付对比表
对比维度 DRG支付 传统医保支付
基于疾病诊断分组，按“病组”打包付费，与实际
核心逻辑 按实际发生的医疗项目、服务量或固定总额支付费用
治疗成本无关
根据患者疾病诊断、治疗方式、并发症等因素分 按项目付费：按检查、药品、手术等逐项收费；总额预付：医院年度预算
支付方式
组，每组对应固定支付标准 包干；按人头付费：按参保人数固定支付
医院需控制成本，超支自负、结余留用，倒逼效率 按项目付费易导致过度医疗；总额预付可能推诿重症患者；按人头付费
费用控制机制
提升 可能减少必要服务
鼓励医院优化诊疗流程、缩短住院天数、减少不 按项目付费：多开检查、药品以增加收入；总额预付：可能降低服务质量
医疗行为导向
必要检查，提高资源利用效率 或推诿患者
风险承担方 医院承担超支风险，需自主控制成本 医保基金或患者承担费用风险（按项目付费下医保基金压力大）
住院费用结算（尤其是急性住院病例），适合标准 按项目付费：门诊、复杂病例；总额预付：基层医疗机构；按人头付费：慢
适用场景
化程度高的病种 性病管理
分组标准公开透明，支付标准统一，减少人为干 按项目付费易滋生“大处方”“过度医疗”；总额预付可能导致医院选择
透明度和公平性
预 性收治患者

DRG实施目的是啥

DRG 的核心目的是“控费”。随着我国老龄化日益加剧（2022 年度国家老龄事业发展公

报） ，传统医保支付“按项目付费”的模式易诱发过度医疗，加速基金透支。DRG 通过“按病种
［4］
打包付费”，将医疗行为与费用绑定，从源头遏制不合理支出 。因此，实施医保制度改革根本
［5］
目的在于“降低医保基金压力，降低医院治疗成本，降低患者诊疗负担”。传统上，医保基金采

取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部
分的费用直接支付给医疗机构。这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费，优点

是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。但

缺点同样明显，其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不止、医务人

员的劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。而 DRG 改革将过去医

保基金想医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种”付费为主，将过去的“为治疗过程”付

费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期，医保、医疗双方用

治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。DRG 支付可以有效

杜绝过度医疗，防止乱开药/乱检查的医疗现象，让医保资金用在刀刃上，解决老百姓看病难、

看病贵的问题。

DRG支付下医院、医生为何亏钱

举个例子：张阿姨确诊“胆囊息肉”，来我院行“腹腔镜下胆囊切除术”，张阿姨被分到了“腹