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后的治疗方案，对患者进行初次用药宣
教，包括入院后的药物种类、用药目的、

正确的用法用量、不良反应的识别和注意
事项等。尤其对院外有药物方案而入院后
进行了调整，需要跟患者（尤其是老年患

者）交代哪些药物需要继续使用，哪些已
经停用，建议患者最好不自行服药，由护

士统一发放。我院为临床药师培训基地，
为了提高学员的药学问诊质量和效率，我
们制作了《内分泌入院药学查房记录表》
（见图3），让学员无遗漏的收集患者的信
图1 临床药师做查房前的准备工作
息和制定药学监护计划。
2 参与临床查房
每日上午随同临床医师查房（见图

2），了解临床医师对患者的诊疗计划，治
疗方案的调整，向临床医师学习疾病相关
知识，建立临床的诊疗思维，同时主动参

与到药物治疗方案的制订与调整中。记录
患者用药前后的病情变化、监测指标的转
归、有无不良反应发生、可能存在的药学

问题、评估治疗方案的合理性、制订药学
监护指标和计划，以及需要与临床医师、

患者沟通的问题。
图3 内分泌入院药学查房记录表
在临床查房的基础上，我们还会对药
物治疗方案复杂、特殊人群、使用特殊药

品、以及发生了药物不良反应等重点监护
患者进行药学查房，记录这些患者的病情
变化、心理变化等，对患者进行用药指导
和解答患者用药相关的问题（见图4），制

订下一步的监护计划和记录需要与临床沟
通的药学问题。在患者出院时，我们还会

根据患者出院后的继续治疗方案，制作详
细的用药教育单（见图5），包括用药目

图2 临床药师随同临床医师参与查房 的、具体用药时间、使用方法、注意事
项、随访指标与时间、生活方式指导等
3 开展药学查房
对新入院的病人我们会进行初次的药 等。对重点患者我们会制定随访计划，定
学问诊，重点了解患者的既往疾病治疗 期电话随访，并告知患者有用药问题可前

史、药物使用情况、过敏史、用药依从性 往药学门诊进行咨询。
以及个人生活习惯，核对和重整患者入院

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