Page 56 - 《中国药房》网络版（科普刊）2025年1期

2025 年 2 月 第 1 期 苟娟：“药”“凝”健康——肿瘤抗凝知多少 51

表1 不同肾功能状态下阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班的用药剂量指南
肾
肾功能不全功能不全
药 肾功能正常功能正常 15 mL/min≤CrCl≤ CrCl≤15
药物名称物名称
肾
30 mL/min≤CrCl≤50 mL/min
30mL/min mL/min
10 mg，每日 2 次，口服，持续 7 天；之后改为 5mg，每日 2
阿哌沙班 次，口服（如需延长治疗超过6个月，则采用2.5 mg，每日 2.5 mg，每日2次，口服 慎用，无推荐剂量 不推荐使用
2次，口服）
15 mg，每日2次，口服，持续21 CrCl≤30 mL/min的患
15 mg，每日2次，口服，持续 21 天；之后改为 20 mg，每
利伐沙班 天；之后改为20 mg或15 mg，每日 者一般排除在临床试 避免使用
日1次，口服
1次，口服 验研究外
艾多沙班 胃肠外抗凝5天后 60 mg，每日1次，口服 30 mg，每日1次，口服 30 mg，每日1次，口服 不推荐使用

肝素，不同肾功能状态下三种药品用药剂量见表2。

表2 不同肾功能状态下依诺肝素、达肝素或那曲肝素的用药剂量指南
肾功能不全
CrCl
药物名称 肾功能正常 30 mL/min≤CrCl≤50 mL/ ≤15
15 mL/min≤CrCl≤30 mL/min
min mL/
min
依诺肝素 1 mg/kg 每12小时1次 无需调整剂量 禁用
换用其他对肾功能影响小的抗凝药物，或者条件允许的情况密切监测
达肝素 100 U/kg 每12小时1次 无需调整剂量 禁用
Xa因子
减少25%～33%的正常
那曲肝素 86 U/kg 每12小时1次 禁用 禁用
剂量

二线推荐药物：肝素后序贯华法林、磺达肝癸钠，可以用于特定情况使用 。 肝素和华法
［6］
林：在过去很常用，但如今逐渐被 LMWH 和 DOAC 超越。但是一些特殊情况下仍适用，如肾功

能不全患者、血流动力学不稳定者、严重肥胖患者等。磺达肝癸钠：是人工合成的五糖，较少用

于癌症相关 VTE 患者，但可考虑用于需要胃肠外抗凝的肝素诱导性血小板减少（HIT）患者。
口服直接凝血酶抑制剂：如达比加群，一般不会用于肿瘤患者。目前无研究在活动性癌症患者

中比较达比加群与长期使用 LMWH 头对头的相关性研究。

治疗时间肿瘤深静脉血栓（DVT）患者应接受 3～6 个月以上的抗凝治疗，而合并肺栓塞

（PE）的患者应接受 6～12 个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应

考虑无限期抗凝。

用药禁忌

使用抗凝药物也可能有相应的副作用，其中最重要的一个方面就是抗凝治疗可能导致的

出血。在应用抗凝药物之前，我们必须了解哪些情况是禁止使用抗凝药的，主要包括以下多种
情况：近期中枢神经系统（CNS）出血；活动性出血（大出血）；颅内或脊髓高危出血病灶；血小板