老年慢性肌肉骨骼疼痛常用药物
马 莹老年人慢性肌肉骨骼疼痛（CMPE）是以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征，病程常超过3个月，最常见的疼痛部位依次是腰背部、膝、小腿、髋和其他关节[1]。
CMPE的治疗需要个体化，多学科协作，预防的意义大于治疗，治疗主要采用综合治疗，包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、心理干预治疗、疼痛自我管理、祖国传统医学治疗、微创介入治疗与外科手术等方法。本文就药物治疗汇总如下。
(1)优先使用不良反应最小的药物(从外用开始)，遵循按阶梯给药止痛原则；
(2)低剂量开始，根据情况逐渐加量，合理用药；
(3)考虑共病和药物相互作用；
(4)合理选择给药时机和剂型。重度反复发作的疼痛选用快速起效和作用短效药物，持续性疼痛需要规律给予缓释或控释药物；
(5)作用机制互补的药物联合应用有协同效应，与高剂量单药治疗相比可减少不良反应；
(6)对治疗效果进行反复动态评估，全程规律监控，随时调整方案以提高疗效并减少不良反应。
1 外用药物：可直接作用于靶点，与口服给药相比，病变局部药物浓度高于血浆浓度，局部起效快，而胃肠道、心血管等全身不良反应少，患者具备更好的耐受性，依从性高，方便长期控制疼痛[2]。因此，CMPE首选外用给药途径。常用的外用药物包括外用非甾体抗炎药(NSAIDs)、外用麻醉剂、外用反刺激剂、外用阿片类药物等。
外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬等，外用麻醉剂可选用5%利多卡因贴剂作为膝骨关节炎的辅助镇痛治疗，外用反刺激剂包括辣椒碱、樟脑、薄荷脑和大蒜等，其他外用药物还包括外用阿片类药物(丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)等。
2 口服药物：老年人的肝肾功能及代偿能力减退，影响口服药物代谢，用药时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险,常用药物如下：
(1)对乙酰氨基酚：欧美学会的专家指南及共识均推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎和腰背痛的首选一线治疗药物。
(2)NSAIDs：使用对乙酰氨基酚、外用药物等治疗疗效不满意时，可考虑口服NSAIDs药物，主要包括传统NSAIDs(洛索洛芬、双氯芬酸等)及选择性环氧化酶抑制剂(塞来昔布)等。
(3)阿片类药物：目前对于阿片类药物在慢性非癌性疼痛包括CMPE方面的应用仍存在一定争议，但是美国老年病学会、美国疼痛医师学会等相关指南均已经将阿片类药物纳入老年人慢性非癌性疼痛的常用药物。阿片类药物主要适用于使用NSAIDs类等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者，但不应作为一线用药使用。
(4)曲马多：镇痛强度约为吗啡的1/8～1/10。与其他阿片类药物相比，相关不良反应更少，药物滥用以及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸，近年来临床用量明显增加。
(5)其他药物：①抗抑郁药：度洛西汀、阿米替林等；②抗惊厥药：钙离子通道阻滞药(如加巴喷丁和普瑞巴林)；③肌肉松弛剂：乙哌立松；④抗骨质疏松药：钙剂和维生素D，根据患者情况加用骨吸收抑制剂(双膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂等)或骨形成促进剂(甲状旁腺激素等)；其他药物还包括治疗原发疾病的药物，包括降尿酸药、糖皮质激素等。
常用药物及注意事项见表1[3]。
| 表1 常用药物及注意事项 | |||
| 药物类型 | 推荐 | 常用药物 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 外用NSAIDs | 轻、中度疼痛尤其是疼痛部位局限时的首选药物 | 氟比洛芬凝胶贴膏：贴于患处，2次/d | 安全性和耐受性好，注意皮肤过敏和诱发哮喘等 |
| 对乙酰氨基酚（口服） | 轻、中度疼痛 | 对乙酰氨基酚日剂量不超过2 g，镇痛不得超过5 d | 高剂量时有肝毒性，定期监测肝功能，老年人有胃肠道出血和穿孔风险 |
| 口服NSAIDs | 其他方法无效时选用最低、有效剂量并短期使用 |
洛索洛芬钠：60 mg，3次/d，高龄患者从最低剂量开始给药； 塞来昔布：骨关节炎200 mg，1次/d或100 mg，2次/d；类风湿关节炎100~200 mg，2次/d |
有胃肠道、肾和心血管不良反应，与阿司匹林合用时建议加用质子泵抑制剂 |
| 阿片类药物 | 其他方法无效时的中、重度疼痛或功能、生活质量严重下降 | 羟考酮缓释片：剂量应个体化，每12 h给药1次，逐渐调整至理想剂量，老年人用法与成年人无差异 | 可出现便秘、嗜睡、恶心等不良反应 |
| 曲马多 | 对乙酰氨基酚和NSAIDs药均无效时使用 | 缓释制剂：通常初始剂量为1次100mg，1日2次，根据镇痛效果调整剂量 | 与抗抑郁药合用可增加癫痫或5-羟色胺综合征风险 |
| 抗抑郁药 | 慢性肌肉骨骼疼痛合并焦虑、抑郁状态 | 度洛西汀：起始30 mg/d连续应用1周，随后增加至60 mg，1次/d | 便秘、口干等不良反应呈剂量依赖性，推荐低剂量起始 |
| 肌肉松弛剂 | 缓解慢性腰背痛 | 乙哌立松50mg，3次/d，老年患者视症状、年龄酌情减量 | 存在肝肾功能损害可能，注意四肢无力、困倦、恶心呕吐等不良反应 |
| 抗骨质疏松药 | 骨质疏松性骨痛 | 钙剂和维生素D作为基本补充剂，老年人推荐钙剂1000～1200 mg/d，维生素D800～1200 U/d | 过量补钙会增加肾结石和心血管钙化风险；食管狭窄或迟缓不能患者禁用双膦酸盐，反流性食管炎患者慎用；鲑降钙素鼻喷剂连续使用不超过3个月 |
| 阿仑膦酸钠：70 mg，1次/周，服用后30 min内避免平卧 | |||
CMPE严重影响老年人生活质量，轻中度疼痛和局部疼痛患者可优先选用不良反应少，耐受性好的外用NSAIDs药物；口服NSAIDs药物要根据患者的全身情况个体化选择药物，并注意胃肠道、肝肾功能、心脑血管等系统的不良反应。
[1] Kean WF,Rainsford KD,Kean IR.Management of chronic musculoskeletal pain in the elderly: opinions on oral medication use[J]. Inflammopharmacology,2008, 16(2): 53-75.
[2] Stanos SP. Topical agents for the management of musculoskeletal pain[J]. J Pain Symptom Manage, 2007, 33(3): 342-355.
[3] 中华医学会老年医学分会.老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J] 中华老年医学杂志,2019.38(5):500-507.