《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》（2019年版）解读
蔚丽君恶心、呕吐是肿瘤药物治疗常见的不良反应，也是困扰和影响患者生活质量的重要因素，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制。笔者现对《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》（2019年版）[1]作解读，报道如下。
1 化疗导致的恶心、呕吐（CINV）发生率及相关机制
恶心、呕吐是化疗最常见的不良反应，在不给予相关的预防用药情况下，恶心、呕吐的发生率可达到70%~80%。CINV相关病理生理示意图见图1。
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| 图1 CINV相关病理生理示意图 |
2 CINV 的分类
CINV据其发生时间和治疗效果可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性和难治性。 CINV 的分类及具体表现见表1。
| 表1 CINV 的分类及具体表现 | |
| 分类 | 具体表现 |
|---|---|
| 急性CINV | 在化疗后数分钟至数小时内发生，常在24 h内缓解 |
| 延迟性CINV | 发生在化疗24 h后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。常在化疗后48~72 h达到高峰，可持续6-7 d |
| 预期性CINV | 发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心、呕吐，发生率为18%~57%，其中恶心比呕吐更为常见 |
| 爆发性CINV | 在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物“解救治疗”的恶心、呕吐反应 |
| 难根治性CINV | 在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐 |
3 CINV风险分级
CINV风险分级、具体发生率及可能引起的药物见表2。
| 表2 CINV风险分级、具体发生率及可能引起的药物 | ||
| 风险分级 | 具体发生率 | 可能引起的药物包括 |
|---|---|---|
| 高风险 | 急性呕吐发生率>90% | 含蒽环类、环磷酰胺的联合方案、顺铂、卡铂AUC≥4、多柔比星≥60mg/m2、表柔比星>90mg/m2等 |
| 中风险 | 急性呕吐发生率30%~90% | 卡铂AUC<4、多柔比星<60mg/m2、表柔比星≤90mg/m2、白消安等 |
| 低风险 | 急性呕吐发生率10%~30% | 多西他赛、紫杉醇、依托泊苷、培美曲塞、伊立替康 |
| 轻微风险 | 急性呕吐发生率<10% | 博来霉素、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗 |
4 止吐药物的分类
止吐药物的分类和代表性药物见表3。
| 表3 止吐药物的分类和代表性药物 | |
| 分类 | 代表药物 |
|---|---|
| 5-HT3受体拮抗药 | 昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、多拉司琼、阿扎司琼等 |
| NK-1受体拮抗药 | 阿瑞匹坦、罗拉匹坦、奈妥匹坦、福沙匹坦 |
| 糖皮质激素 | 地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙 |
| 非典型抗精神病药 | 奥氮平、米氮平 |
| 苯二氮䓬类药物 | 劳拉西泮、阿普唑仑 |
| 吩噻嗪类药物 | 氯丙嗪、苯海拉明 |
| 其他 | 甲氧氯普胺、氟哌啶醇、东莨菪碱、复方奈妥匹坦/帕罗诺司琼胶囊 |
5 CINV的预防方案
CINV的给药方式、风险分级及具体预防方案见表4。
| 表 4 CINV的给药方式、风险分级及具体预防方案 | ||
| 给药方式 | 风险分级 | 具体预防方案 |
|---|---|---|
| 静脉注射抗肿瘤药物所致恶心、呕吐的预防方案 | 高风险 | A：首选5-HT3受体拮抗药+地塞米松+NK-1受体拮抗药的联用方案 |
| B：沙利度胺+帕洛诺司琼+地塞米松 | ||
| C：A基础上+奥氮平 | ||
| 中风险 | A：5-HT3受体拮抗药+地塞米松 | |
| B：A基础上+奥氮平 | ||
| C：标准二联+NK-1受体拮抗药的联用方案 | ||
| 低风险 | 建议使用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗药、地塞米松、多巴胺受体拮抗药或氯丙嗪 | |
| 轻微风险 | 不必在化疗前常规给予止吐药 | |
| 如发生呕吐，后续治疗可参照低风险方案 | ||
| 多日化疗 | A：全程使用5-HT3受体拮抗药，地塞米松应连续使用至化疗结束后2~3 d | |
| B：对于高风险及延迟性风险的可以考虑加NK-1受体拮抗药，最多可延续至化疗第7 d | ||
| C：可考虑使用复方奈妥匹坦/帕罗诺司琼胶囊 | ||
| 口服抗肿瘤药物所致恶心、呕吐的预防方案 | 中－高风险 | 5-HT3受体拮抗药持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型 |
| 低－轻微风险 | 不做常规预防，仅在必要时给予5-HT3受体拮抗药、甲氧氯普胺或氯丙嗪中的一种 | |
6 止吐药物不良反应及其处理
止吐药物使用过程中也可能会发生相关的不良反应，具体对症处理措施见表5。
| 表5 止吐药物致不良反应及处理措施 | ||
| 不良反应名称 | 主要药物及发生率 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 便秘 | 常见于5-HT3受体拮抗药：1%~11% | 多饮水、多吃蔬菜水果和富含膳食纤维的食物，鼓励患者适当运动，可适当服用乳果糖、麻仁丸、番泻叶，便秘时可使用开塞露或灌肠 |
| 头痛 | 常见于5-HT3受体拮抗药和NK-1受体拮抗药：2%~10% | 可予热敷、按摩太阳穴等，必要时给予解热镇痛药，重症患者可使用麦角胺咖啡因 |
| 腹胀腹痛 | 发生率≥2% | 轻症不需处理，明显腹痛腹胀者可禁食、胃肠减压、肛管排气和应用解痉剂，腹胀严重导致肠麻痹者可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换腔内氮气以减轻症状 |
| 锥体外系症状 | 常见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗药（如甲氧氯普胺）：1% | 避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同时使用，发生急性肌张力障碍，可予苯海拉明、发生静坐不宁腿综合征、Parkinson综合征、迟发性运动障碍，应立即停药 |
| 心血管系统症状 | 常见于5-HT3受体拮抗药，主要表现为心律失常，发生率：0.1%~1% | 大剂量昂丹司琼能引起QT间期延长，因此单次最大剂量不应超过16mg；发现心电图异常时，立即停用相关药物，可给予补液促进药物排泄，心率慢可用异丙肾上腺素。 |
| 过度镇静 | 常见于奥氮平、吩噻嗪类、苯二氮䓬类、氟哌啶醇，发生率≥10% | 可减少给药剂量；有摔倒风险和直立性低血压风险患者慎用 |
| 代谢综合征 | 常见于长期大量使用糖皮质激素 | 一般无需特殊治疗，停药后可自行消退，低盐、低糖、高蛋白饮食可减轻症状 |
恶心、呕吐的处理需要临床医生、临床药师、护理人员、家属的共同努力，加强宣教和心理疏导，及时恰当地处理抗恶心、呕吐药物的不良反应，方能达到“无呕”的治疗目标。
[1] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识(2019年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(11):4.