老年人使用“他汀”要注意
王雪梅
随着人口老龄化的发展，面对老年人口急剧增加，老年病也逐渐成为了社会关注问题。如何安全有效地使用药物更是值得关注。老年人由于机体功能衰退，往往合并多种疾病，用药种类繁多，更容易发生不良反应。
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。随着年龄增长，ASCVD的患病率和病死率增加。血脂异常是ASCVD及其心脑血管事件的独立危险因素，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。降脂治疗是防治动脉粥样硬化、预防心脑血管事件和降低死亡率的重要干预措施。近年来大量流行病学和临床研究证实，他汀类药物是安全、有效的调脂药物[1-2]。
国内常用他汀类药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀和中成药血脂康胶囊（1.2 g的血脂康胶囊约含10 mg洛伐他汀）。不同种类与剂量他汀类药物的降胆固醇幅度也不尽相同，见表1。
| 表1 不同种类他汀治疗强度 | ||
| 低强度（每日剂量降低LDL-C<30%） | 中等强度 （每日剂量降低LDL-C30%~50%） | 高强度 （每日剂量降低LDL-C≥50%） |
|---|---|---|
| 辛伐他汀10 mg | 阿托伐他汀10（20）mg | 阿托伐他汀40（80）mg |
| 氟伐他汀20~40 mg | 瑞舒伐他汀 5（10）mg | 瑞舒伐他汀 20（40）mg |
| 洛伐他汀20 mg | 氟伐他汀80 mg | |
| 匹伐他汀1 mg | 洛伐他汀40 mg | |
| 普伐他汀10~20 mg | 匹伐他汀2~4 mg | |
| 血脂康胶囊1.2 g | 普伐他汀40（80）mg | |
| 辛伐他汀20（40）mg | ||
其中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物。血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物。脂溶性高的药物可更多地分布于非肝组织如肌肉等，而水溶性药物不易透过细胞膜的脂质层，可通过肝细胞表面的输送载体选择性进入肝细胞。因此，水溶性药物能够选择性抑制肝脏胆固醇合成，而对其他组织如肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响极低，有效降低了血清胆固醇水平，又避免了肝外组织不良反应的发生。
辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经肝脏CYP 3A4代谢；氟伐他汀主要经CYP 2C9代谢；瑞舒伐他汀90%以原形排泄，约10%经CYP 2C9代谢。普伐他汀、匹伐他汀不通过CYP 3A4代谢。 经CYP 3A4代谢的他汀类药物，与CYP 3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险，甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。同时使用通过CYP 3A4代谢的药物，特别是使用大剂量他汀类药物时应格外关注药物相互作用导致的不良反应。老年人常合并多种疾病并联合多种药物治疗，需注意药物相互作用的影响，密切监测药物不良反应。此外，大量饮用葡萄柚汁、酗酒也会增加疾病的风险。与他汀类药物相互作用的药物，见表2。
| 表2 与他汀类药物相互作用的药物 | ||
| 他汀类药物 | 诱导剂 | 抑制剂 |
|---|---|---|
| CYP3A4 ：阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀 | 苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃 | 大环内酯类抗生素(如红霉素类、克拉霉素)、吡咯类抗真菌药(如奈法唑酮、伊曲康唑)、贝特类(尤其是吉非贝齐)、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、卡维地洛、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等 |
| CYP2C9：氟伐他汀、瑞舒伐他汀 | 利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮 | 酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑 |
使用他汀类调脂药物的老年患者应监测药物的不良反应，关注是否有肌痛、肌肉压痛、肌无力、乏力和消化道症状等。在服药前、服药后4周复查血脂、肝酶、肌酶及肾功能；血脂在3～6个月未达标者，应咨询医生调整他汀类药物剂量或种类，血脂达标后每6～12个月复查。ALT、AST超过正常上限3倍或肌酸激酶升高超过正常上限5倍应停用他汀类药物并复查，直至恢复正常。
正常来说，大多数老年人对他汀类药物安全性和耐受性好，他汀类药物的不良反应发生风险经临床研究证实是随着药物剂量的增大而增大，因此老年患者应避免盲目应用大剂量药物。
1 如果没有特殊原因或禁忌症，老年血脂异常患者，尤其是合并多种ASCVD危险因素的老年人应坚持服用他汀类药物。对具有多种心血管疾病危险的老年人，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。
2 由于老年人肝肾功能减退，大多数老年人常合并使用多种药物，所以应重视药物间的相互作用。合并使用多种药物时应尽量选择不同代谢途径的药物。
3 血脂达标后，也应坚持长期服用他汀类药物，如无特殊原因不应停药。如需停药或调整剂量应咨询医生。
4 避免摄入过多的高糖、高脂、高热量的食物，要多吃富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物，比如新鲜蔬菜、水果、谷类、薯类和全谷物等，更不要大量饮酒，老年人可每天进行中低等强度运动半小时，就是感到“呼吸加快，有点喘”，但又“可以与人正常交谈”，比如打太极拳或者八段锦，既能强身健体又能提高免疫力，同时坚持服药，控制血脂会事半功倍。
[1] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):1-10.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2018, 10(6):1-129.
[3] 曹剑.老年人血脂异常的管理[J].中华老年心脑血管病杂志,2019,21(3):225-227.