近年来，老年患者急性肾损伤（AKI）发生率逐年增加^[1]，主要原因为药源性的肾毒性，特别是老年患者对药物敏感性下降和多种药物联合使用；尤其是一些特殊药物的使用大大增加了肾损伤的发生，比如在医师给老年患者开立的处方中，我们常见血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞药(ARB)、非甾体抗炎药(NSAIDs)和利尿药等这些药物会在一起联合使用^[2-3]。由于药源性肾损伤的治疗是有限的，早期肾毒性的识别和预防至关重要。因此，限制肾毒性药物的暴露是降低老年患者AKI发生的关键^[1](见表1)。本文将围绕这一重要问题的认识并分析帮助老年患者警惕和减少药源性AKI的风险。

表1 引起急性肾损伤因素
药物因素		非药物因素
肾毒性药物	潜在肾毒性药物	病理生理因素
氨基糖苷类药（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）、两性霉素B、非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生、塞来昔布）、环孢霉素、他克莫司；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞药（ACEI/ARB）（见表2）、造影剂	利尿药（见表2）、抗高血压药物	充血性心力衰竭、心肌梗死、脓毒性休克、低血压、出血、脱水、胃肠液丢失

什么是急性肾损伤？作用机制？如何诊断？

AKI是临床各科室最常见的急危重症之一。从轻微血肌酐升高到严重无尿性AKI，反映了肾脏损伤的全面性；从肾功能的轻微改变到需要肾替代治疗的终末期肾脏疾病。肾损伤的机制可能是由于血流动力学效应、肾小管或肾小球毒性和间质性肾炎^[1-2]。

AKI的潜在原因:

• 肾前性：肾血流灌注不足；
• 肾脏性：肾血管疾病、急性间质性肾炎、肾小球疾病、缺血和中毒性急性肾小管坏死；
• 肾后性：肾脏远端尿路梗阻。

根据KDIGO分期AKI临床诊断标准：

• 48 h内血清肌酐(SCr)至少增加0.3 mg/dl (27 mol/L)；
• 原血肌酐值增长超过50%；
• 尿量小于0.5 mL/kg/h，持续至少6 h。

与传统的急性肾衰竭定义相比，AKI则是肾功能不全的诊断提前，利于早期预防与救治^[1-3]。

哪些药物可能引起急性肾损伤？

研究证实，对于高血压、充血性心力衰竭和肾脏疾病的老年患者常使用通过RAS途径的ACEI、ARB这类药物（见表2），可导致可逆的AKI；此外，这类疾病的老年患者往往也会使用利尿药（见表2）和非甾体抗炎药（见表1），进一步增加了AKI的发生；在另一些临床研究中还发现正在使用利尿药的充血性心力衰竭的老年患者同时使用非甾体抗炎药可降低利尿药的疗效，增加发生充血性心力衰竭的风险。此外，ACEI、ARB、利尿药和非甾体抗炎药也会干扰老年患者自身调节机制，可增加诱发功能性AKI的风险^[3-5]。

表2 常见ACEI、ARB和利尿药
药物分类	ACEI	ARB	利尿药
代表药物	卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、阿拉普利、莫维普利、佐芬普利、西拉普利、喹那普利、雷米普利、螺普利、咪达普利、地拉普利、赖诺普利、福辛普利、群多普利	氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、阿奇沙坦、依普沙坦、奥美沙坦	呋塞米、托拉塞米、氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺、美托拉宗、布美他尼、依他尼酸、阿米洛利、依普利酮、螺内酯、氨苯蝶啶

造影剂引起的急性肾损伤

造影剂急性肾损伤是常见的急性肾功能障碍^[6]，发生率可高达30%。

目前临床上最常用的血管造影剂：

• 等渗性（290 mOsm/kg）：碘克沙醇；
• 低渗性（700-850 mOsm/kg）非离子型单体：碘海醇、碘美普尔、碘帕醇、碘普胺、碘佛醇、碘昔兰，其碘含量基本相同（320-270 mg I/ml）。

损伤机制：

当碘造影剂注入动脉后，释放一氧化氮可引起一过性内皮依赖性血管舒张，继而导致外周循环血管收缩，持续数秒至数分钟。而慢性肾脏疾病和糖尿病患者肾实质和肾单位减少，肾脏血流灌注持续性减少，可影响肾外髓质氧合，从而导致近端和远端肾小管局部缺血，肾小管细胞发生肿胀、水泡和凋亡，导致造影剂在肾脏内潴留。而造影剂浓度升高可直接损伤肾小管细胞，导致肾小管刷状缘缺失，桥粒分解，细胞膜完整性丧失，进一步加重造影剂潴留，导致近端肾小管缺血性和细胞毒性损伤^[2,6]。

治疗原则：

• 降低造影剂用量和选择毒性最小的碘造影：避免左心室造影和主动脉造影；
• 中危患者宜选择低渗造影剂；
• 高危患者易选用等渗造影剂：对于eGFR < 30 ml/min/1.73 m²、糖尿病、心力衰竭或紧急PCI治疗ACS，使用造影剂并无绝对的安全用量；
• 评估风险/获益，扩大患者获益。

如何预防将风险降到最小？ 对于有风险的老年患者，可通过以下措施来降低AKI的风险：

• 保持正常液体平衡；
• 尽可能避免肾毒性药物（包括造影剂）；
• 一定要使用肾毒性药物（包括造影剂），需尽早积极采取预防措施；
• 危重患者（如ICU患者），病情复杂，给药种类多、剂量大并常常多联合药物一起使用都可能造成AKI，应避免肾毒性或怀疑肾毒性药物的使用，同时应基于药物代谢动力学特点，给老年患者制订个体化用药方案。

临床药师管理职责

与临床医师共同参与临床治疗团队模式，参与临床查房、会诊和药物治疗工作。在充分知晓患者病情前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育。根据药物时间生物学和时辰药理学的原理，选择药物最佳服药剂量和时间，延长联合用药时间间隔，在保证疗效同时，降低药物间相互作用和AKI风险。

强化临床药师为用药安全负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，针对ACEI、ARB、利尿药和非甾体抗炎药这类药物在老年患者使用时，应提醒医师或患者格外警惕AKI发生风险，临床药师可通过强调药物剂量和药物特点来尽量减少老年患者药源性AKI的发生。

参考文献

[1] KHAN S, LOI V, ROSNER MH. Drug-induced kidney injury in the elderly. Drugs Aging. 2017,34(10):729-741.

[2] RONCO C, BELLOMO R, KELLUM JA. Acute kidney injury. Lancet. 2019 Nov 23,394(10212):1949-1964.

[3] PANNU N, NADIM MK. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med. 2008,36(4 Suppl):S216-S223.

[4] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012,2:1-138.

[5] MANDAL AK, MARKERT RJ, SAKLAYEN MG, et al. Diuretics potentiate angiotensin converting enzyme inhibitor-induced acute renal failure. Clin Nephrol. 1994,42(3):170-174.

[6] MCCULLOUGH PA, CHOI JP, FEGHALI GA, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury.JACC.2016,68(13).

作者简介

杨小虎 浙江医院药剂科临床药学室硕士、主管药师、ICU临床药师。研究方向：心血管药理。

余杨 浙江医院药剂科临床药学室硕士、主管药师。研究方向：肿瘤药理。

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