服药后要罚站？聊聊骨质疏松与双膦酸盐的那些事儿
胡 琴骨质疏松(Osteoporosis，OP)：是最常见的骨骼疾病，是一种因骨量低、骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。
我们来看一组数据：
流行病学的调查显示：骨质疏松在我国≥50岁的人群中，男性患病率为14.4%，女性为20.7% ；50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄增加而渐增；80岁以上女性椎体骨折的患病率可高达36.6%；2006年我国50岁以上人群中约有6 944万人患有骨质疏松，2亿1千万人存在低骨量；男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌；女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和。髋部骨折后1年内，死于各种合并症者达20%，存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降[1]。
多个指南推荐双膦酸盐类药物作为治疗骨质疏松的一线治疗药物。
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2012年法国HAS（法国国家卫生管理局）
近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物：唑来膦酸5 mg一年一次静脉输注。 -
2013年香港OSHK（香港骨质疏松协会）
唑来膦酸可以减少椎体、非椎体及髋部骨折，推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物。 -
2014年加拿大SOGC（加拿大妇产科医生协会）
推荐阿伦膦酸、利赛膦酸，唑来膦酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎体、非椎体及髋部骨折的一线药物[2]。 -
2016年美国《绝经后女性骨质疏松诊断与治疗临床实践指南》
指出对于大部分高风险骨折患者，双膦酸盐可作为首选[3]。 -
2017年巴西《绝经后骨质疏松症的诊疗指南》
将双膦酸盐推荐为绝经后骨质疏松症的一线治疗药物。 -
2018年中国老年骨质疏松症诊疗指南
将双膦酸盐药物的应用形成推荐意见[4]。
回到上面用药交代时医生（药师）的叮咛嘱咐，这还是要归根于双膦酸盐类药物最常见的不良反应上，即消化道症状（对上消化道黏膜产生局部刺激），包括食管炎、食管溃疡和食管糜烂等，尽管在广泛的临床试验中没有观察到胃和十二指肠溃疡危险性的增加，但上市后却有极少量的报告。一旦出现食管疾病的症状（如吞咽困难、新发或加重的烧心、吞咽痛或胸骨后痛等症状），应停止用药并进行治疗。
所以“服用这类药物首先必须在清晨、空腹时服用，即在早餐、喝水前或口服其他药物前30分钟服用。其次，用足量的水（不少于200 ml）整片吞服。最后，服药后应保持立位或坐位至少30分钟。”所以“罚站”也就不足为奇了。
（1）非甾体抗炎药类的药物可以引起胃肠道刺激，如果两者合用，可能加重胃肠道不良反应增加发生胃溃疡的风险，合用时应当谨慎。
（2）钙剂、铁剂、抗酸药（如铝碳酸镁，铋剂）会减少双膦酸盐类药物在胃肠道的吸收。双膦酸盐可以与二价金属离子如钙离子、铁离子、铝离子和铋离子形成复合物。双膦酸盐类药物与这些金属离子合剂合用时应该间隔半小时至2小时服用。
（3）氨基糖苷类的药物。双膦酸盐类和氨基糖苷类药物都会降低血钙，两者联用可能使血钙进一步降低，容易发生低血钙。
“既然最主要的不良反应是胃肠道刺激，那就饭后服药，不就能减轻症状吗?为什么还要空腹服药呢？”
这是因为口服双膦酸盐原本吸收就比较少，简单的食物如咖啡、橙子、牛奶都可以使这类药物的吸收减少60%，食物可以使其生物利用度减少40%（主要还是因为双膦酸盐类药物可和食物中的高价阳离子螯合，影响其吸收，使药物利用率下降），所以建议空腹服用，半小时至2个小时后再进食。
Tips：
阿仑膦酸钠或利赛膦酸钠至少要在饮食或饮用饮料或服用另一种药物之前的30分钟服用，伊班膦酸钠要在至少1小时前服用。服用羟乙膦酸钠和依替膦酸二钠之后至少要等2小时，才能进餐、喝饮料（而不是白开水）或服用其他药物。
以上药物服药后2 小时内，都应避免食用高钙食品(例如牛奶或奶制品)以及含矿物质的维生素或抗酸药。
除了消化道症状，双膦酸盐类药物还有以下可能发生的药物不良反应：
（1）非典型性骨折
双膦酸盐类药物可引起人体骨钙代谢功能的改变。长期使用此类药物的人容易出现骨骼肌肉受损的不良反应，其中最常见的是下颌骨受损。在拔牙或局部感染（包括骨髓炎），愈合时间延迟，会发生罕见的下颌骨坏死。
（2）流感样不良反应
多为一过性发热，骨痛，肌肉痛，多在3天后缓解。
（3）肾功能损害
双膦酸盐类药物会影响肾脏的代谢功能。长期使用此类药物的人容易出现肾功能受损、水肿、低钙血症等不良反应。
所以口服双膦酸盐5年，或者唑来膦酸钠用药3年后，要对患者病情进行评估，也不建议长期使用。
误区一：骨质疏松治了也白治，现在没感觉不治疗行不行？
骨质疏松症治疗的直接目的是抑制骨痛，提高老年生活质量，最终目的是预防第一次骨折。妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍！妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1 倍！
误区二：老年人治疗骨质疏松为时已晚
很多老年人认为骨质疏松无法逆转，到老年期治疗已没有效果，为此放弃治疗，这是十分可惜的。合理治疗，包括雌激素、活性维生素D的补充及双膦酸盐等药物治疗，可以延缓骨的丢失，预防骨折的发生。
误区三：骨质疏松属退行性疾病，无法防范
一般而言，从年轻时就注重饮食补钙并坚持运动的人，骨质疏松的发病率低，或将最大限度地推迟骨质疏松的发病年龄，病患即便出现，症状也较轻且发展的速度较慢。
误区四：多吃骨头汤有益于防止骨质疏松
动物骨头里虽然含有钙的成分，但它很难溶于水，因此，食用骨头汤并不能解决骨质疏松患者补钙的需要。并且骨头汤里溶解了大量骨内的脂肪，经常食用，对老年人，还可能引起其他健康问题。
1 饮食和生活方式的改善
加强营养，建议患者多食用富含异黄酮的食物，比如豆浆、豆奶、豆腐等豆制品。
患者需戒烟、戒酒、加强户外运动，建议每天晒太阳，并增加负重运动。
2 运动疗法
运动疗法可以阻止骨量丢失，增加骨量、改善骨密度和骨强度、改善骨质疏松患者运动功能和平衡功能。但运动作为防治骨质疏松的一种手段，是有其一定适应证和禁忌证的。对于重度骨质疏松症患者来说，骨量已经非常低下，骨的细微结构已有显著变化，具有明显的骨折倾向，则不宜使用运动疗法，至少不能单独使用运动疗法。
选择合适自己的运动方式，每周负重运动4-5次，抗阻运动每周2-3次，强度以每次运动后肌肉有酸胀感，疲惫感，休息后这种感觉消失为宜。
3 药物治疗
患者可在医生的指导下，通过服用药物进行治疗。除了合理使用双膦酸盐类药物，建议患者补充钙剂和维生素D，每天补充钙元素800~1200 mg、维生素D400~600 IU。
任何时候都不算早！
任何时候都不算迟！
[1] 中国骨科相关专家小组,中国骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨与关节外科杂志.2015;8(5):371-375.
[2] Khan A. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada[J].Obstet Gynaecol Can,2014 ,36(9)839-843.
[3] CAMACHO P M,PETAK S M,BINKLEY, et al.American Association of Clinical Endocrinologists and Americ College of Endocrinology clinical practice guideline for disgnosis and treatment of postmenoprosis-2006 [J]. Endocr Pract,2016,22(Suppl 4)
[4] 中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)工作组,中国中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1551.