老年人用药的三大纪律与八项注意
张石革衰老是生命的一种自然现象，是在生命周期（生老病死）中与时间推移呈正比的一种不可逆转的改变。但许多人不太情愿面对这个规律，尤其是古代的帝王将相。东晋晋哀帝司马丕喜好黄老之术，年纪轻轻就开始服用所谓的“仙丹”，仅活了25岁。北魏的开国皇帝拓跋珪因丹药被儿子杀死，年仅39岁。在道教大行其道的唐朝，唐太宗李世民、唐宪宗李纯、唐穆宗李恒、唐武宗李炎、唐宣宗李忱，全因服用“仙丹”或性情大变被人杀死或直接被丹药毒死。到了明代，朱氏家人还是喜欢嗑丹药，明光宗朱常洛刚当上皇帝就因丹药而死。清朝，康熙帝和乾隆帝都还长寿，只有雍正皇帝早早死了，后世研究他喜服丹药也是死因之一，他还写过一首《烧丹》诗：“铅砂和药物，松柏绕云坛。炉运阴阳火，功兼内外丹。
人类是不可能违背自然规律的，那些炼金丹、寻仙药的没有一个“万寿无疆”的。伴随着年龄的增长，人体在组织结构、生理功能上不断发生着改变，代谢和调节上也发生着衰败，思维反应、活动能力上也会逐步下降，在生命的进程中不断地表现出来。因而，老年病（症状）或慢病也会随之而来，成为生活上的常见病。在老年人口中，发生在心脑血管、精神、神经、血液、代谢、泌尿和五官系统等慢性病的患病几率高达70%以上，种种病魔和疼痛在困扰着老年人，使生命在残缺、夕阳在褪色。世界卫生组织（WHO）过去曾有一句口号“给生命以时间，延长寿命”。现在这句口号已改成“给时间以生命”，其涵义即不要光注意延长寿命，而要不断提高老年人的生活和生命质量，使老年人度过有活力、健康和快乐的幸福的晚年。
世界人口正在变老，老龄化社会恰然而至，80岁以上高龄的老年人增长速度已是总人口增长速度的6倍。中国的人口状况与世界同步，也正在老龄化。人群的寿命在不断延长，老年人的数量在日益增加，截至2020年底，超过60岁的老年人总数已达2.54亿，仅次于俄罗斯、美国，排序于世界第10位，占总人口的比例约12.6%；另据社会发展学专家预计，到2050年，老年人口将达到5亿人，成为世界上老龄人口最多的国家。社会“老龄化”问题日益突出，老年疾病的困扰也更为严重。其人口比例虽小（约占人口总数的10%～15%），但药品消耗量大（占药品消耗总量的30%～40%），使医药的“银发市场”和社会的“夕阳事业”极具潜力。
老年人随着年龄的增长，器官和组织均发生着相应的变化，药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄的过程中，与其靶器官的作用上也发生了相应的改变，其结果是药物的血药浓度增加，肾血流和肾排泄功能减弱，血浆半衰期延长，对正常药物剂量不能耐受，因此，易发生药物过量或不良反应，宜依据肝、肾功能（肾小球滤过率、血肌酐、胱抑素水平）酌减剂量。
1 明确是否用药
在老年病药物治疗中，应权衡用药的利弊，根据病情和老年人的身体情况，明确是否用药。首先考虑进行生活调节（适量和适宜的运动、戒烟限酒、减重）、精神调节（精神放松、调节不良情绪）和饮食调节（饮食均衡、多食果蔬），其后再考虑药物治疗。能不用药物的尽量不用；能少用的药物尽量少用；梳理各科用药，不能用（有禁忌证的规避）的淘汰，可用可不用的压缩，使每天用药的品种数减至最少，避免不必要的药物相互作用，药用的越少越安全。北京有一位高尿酸血症者，血尿酸476 μmol/L（8.0 mg/dl），咨询药师是否可服用排除尿酸药，其尿酸每日≤900 mg，且肾功能轻度不全（肾肌酐清除率Ccr≤75 ml/min）。药师建议他首选生活方式干预（多补充碳酸氢钠），去做喜欢的运动（跳水兵舞），坚持半年后，血尿酸降至≤356 μmol/L（6.0 mg/dl）。
另有一位老年男性患者68岁，体质量120 kg，空腹血糖10.8 mmol/L，糖合血红蛋白8.6%，口服二甲双胍+阿卡波糖+注射胰岛素后，控制血糖水平较为满意。但天天便秘，间隔4～5天才排便1次，口干舌燥、大便腥臭、十分痛苦，各种缓泻药、通便药吃了一大堆，结果尚不满意。每天进食的菜量少且单调，就是土豆、辣椒、黄瓜等，后来经医师建议，多喝水，增加芹菜、油麦菜、白菜、香蕉、苹果，柠檬、橙柚等富含纤维素果蔬的进食，同时，增加运动量，建立排便生物钟后，不但便秘得到治愈，降糖药的剂量也相应减少。再如老年人夜间失眠，先要找出失眠的原因，从改变生活规律和精神调节上加以治疗。短期失眠可通过消除紧张因素或改变个体的适应能力来治疗。如精神放松，建立合理的睡眠规律，避免白天小睡和饮用含咖啡因的兴奋型饮料，晚饭减量，睡前散步和有规律的活动，睡前不要看书、报、电视等。如抑郁或痴呆的老年人感到孤独，应与贴心人和亲人聊天或谈心。
2 合理用药
必须严格用药指征，严格剂量，合理用药，避免滥用。尤当注意避免滥用含有毒性药物或具药性峻烈的中成药。曾有报道因长期轮换服用朱砂安神丸、活络丹、补心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于这些中成药中都含有朱砂（汞化合物），长期服用引起了蓄积中毒。对老年人应详细询问用药史，注意合体差异；严密观察用药后的反应，一有异常，立即停药,尽早对应处理或运送医院。对60岁以上的老年人用药剂量（尤其是初始剂量）应酌减，初始剂量减半，渐增至全量，回避药品的“首剂效应”。并结合体质、肝肾功能、耐受性、用药后反应等综合权衡。
3 尽少地联合用药
俗话说：“兵不在多而在于精”， 战役上如此，秦末巨鹿之战,是秦末农民大起义中项羽率领6万楚地义军同秦将章邯、王离所率40余万秦军主力部队在巨鹿（今河北平乡）进行的一场重大决战性战役,也是中国历史上著名的以少胜多的战役之一。官渡之战是是东汉末年“三大战役”之一,也是中国历史上著名的以弱胜强的战役之一。东汉献帝建安5年（200年）,曹操80万军队与三国形成时期,孙权、刘备联军于汉献帝建安13年（208年）在长江赤壁之战，最后火烧赤壁，曹操兵败带领28骑逃至华容。
用药亦是如此，每种药品单独作用于人体，可产生各自的药理效应。当多种药品联合应用时，由于药物之间的相互作用，可使药效增强或不良反应减轻，也可使药效减弱或出现不应有的不良反应，甚至可出现一些严重的不良反应，危害用药者。
例如使用硝酸酯类药（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯、硝普钠）同时使用磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非、伐地那非、他达那非）可发生严重低血压、心脏猝死。原因：（1）硝酸酯类药可松弛小动脉、周围血管，降低血压。（2）硝酸酯类药是一氧化氮（NO）自由基的供体，可激活鸟苷酸环化酶，致血管舒张。（3）磷酸二脂酶5抑制剂可扩张血管，增加硝酸酯类药的降压作用。因此，对无论何种给药途径硝酸酯类药者禁用。
再有大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素及异烟肼可能使茶碱的血浆药物浓度升高；克拉霉素可抑制茶碱的代谢（使血浆药物浓度升高）；红霉素抑制茶碱的代谢（使血浆药物浓度升高），如红霉素为口服给药则红霉素的血浆药物浓度也降低；利福霉素促进茶碱的代谢（使血浆药物浓度降低）。不良的药物相互作用发生率与联合用药的品种数量呈正比，并非用药越多疗效越好。
当联合用药的品种数＞5种时，不良的药物相互作用的风险率为4%，6～10种药品时风险率上升为10%，11～15种药品时为28%，16～20种药品时增至40%。缘于多种药品同时或交替服用，通过药物化学、药理学、药效学、药动学等相互影响，对药品的吸收、分布（转运）、代谢尤其是肝药酶的代谢的相互竞争或抑制、排泄等产生各种各样的影响。例如甲氧氯普胺与吩噻嗪类抗精神病药联合应用可加重锥体外系反应。氨基糖苷类抗生素与依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性，听力损害可能发生，且停药后仍可发展至耳聋。
因此，建议老年人联合用药的每日品种数应控制在＜5种，调整用药方案，尽量规避联合有重大和明显相互作用的药品，同时，注意服用时间的合理间隔（分别放于早、午、晚或睡前服用），避免两种或数种药品的血浆峰浓度同步和重叠，减少不利的药物相互作用。
1 按时吃药
研究证实，很多药品的作用、疗效、毒性、不良反应与人体的生物节律（生物钟）有着密切的关系。同一结构与活性药品的同等剂量可因给药时间不同，作用、疗效和不良反应也不一样。因此，依据人体生物节律和时辰药理学，选择最适宜的服药时间，可达以下效果：（1）顺应人体生物节律的变化，充分调动人体的免疫和抗病因素。（2）增强疗效，提高药品的生物利用度。（3）减少和规避药品不良反应。（4）降低剂量和节约医药资源。（5）提高患者用药的依从性。
抗酸药宜在餐前0.5 h服，以中和胃酸并增强对胃黏膜的保护作用。祛痰药饭前服可通过药物刺激胃黏膜，间接促进支气管分泌增加。健脾药、补益药、止泻药等饭前服用奏效迅速。驱虫药可于清晨空服或睡前服，镇静助眠药多在睡前1～2 h服用。中成药中的解表药宜及时服用，以免病邪由表入里；发汗解表药于中午以前阳分时间（11时左右）服用，可顺应阳气升浮，有助药物祛邪除病。对危急重症应及时给药，为使药效持续发挥，可在短时间内连续给予大剂量的药物。外用中成药一般一日换药1次。
2 按人体的生物钟和时辰药理学服药
人体的生物钟现象，人体的分泌、活动有规律。如（1）肝脏合成胆固醇、三酰甘油（羟甲基戊二基酰辅酶A还原酶、脂肪酶等限速酶活性增强时间多在夜间0～3时。（2）血小板的双相聚集性的增强多在上午6～9时。（3）胃酸分泌在晨起5～11时最低，下午2时～次晨2时最高。（4）胰岛B细胞每日分泌胰岛素约50 IU，其分泌有节律，晨始升高，午后达峰，凌晨跌入低谷;同时与进餐有关，3餐后分别出现3次血糖高峰，刺激胰岛素分泌，血中浓度由20 μIU/ml而升到50～150 μIU/ml。（5）糖皮质激素分泌具昼夜节律，上午7～10时为分泌高潮（约450 nmol/L），随后渐降（下午4时约110 nmol/L），午夜0时为低潮，此由促皮质激素昼夜节律所引起的。（6）癌细胞于上午10时生长最快，第2生长高峰在22～23时，为此，化疗宜在上午进行。（7）褪黑素于上午11和晚10时有两次分泌高峰，促进睡眠，因此，人体有“子午觉”。（8）人体对脂肪吸收有三条路径（内源性肝脏合成为主、摄食、小肠再吸收），同时互为代偿。胆固醇合成峰时在凌晨0～3时，缘于：（1）胆固醇合成酶系统在夜间合成增加（限速酶活性强）;（2）雄、雌激素于夜间分泌增加，促进甘油三酯升高，使肝脏分泌低密度脂蛋白速度加快。因此，服用他汀药宜在晚餐或睡前：（1）血浆峰浓度与达峰时间（2～3 h）与脂肪合成峰时同步； （2）药效体现出昼夜节律，夜间服用效果好；（3）不良反应较小。
人体的血压有昼夜节律，一般血压曲线呈杓型者（杓型血压）白日的变化高于夜间，于晨6～7时和下午3～4时各有1次血压高峰，因此，服用抗高血压药的时间宜在晨起；或于下午补充一次短效的降压药。胃酸由胃壁的组胺H2、胆碱、胃泌素等3个受体分泌，其分泌有昼夜规律，在清晨5时至中午11时最低，下午2时至次晨1时最高，质子泵抑制剂只对活化的质子泵起作用，进餐可激活质子泵，为此，质子泵抑制剂宜在餐前0.5 h服用。多数平喘药宜于临睡前服用，鉴于凌晨0～2时是哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感的时间，即哮喘的高发时间，而氨茶碱则以早晨7时应用效果最好。稳定型心绞痛发作在早晨6时后开始增多，10～11时达高峰；而不稳定型心绞痛的发作则集中与上午6～12时，故抗心绞痛药则宜于晨服。
3 漏服药品后追加时需谨慎
不按时服用抗凝药华法林、抗高血压药、抗血小板药、抗菌药物等，断断续续，可能会致抗凝不足、血压平滑系数不足（忽高忽低）、细菌耐药性等。停用华法林可诱发静脉凝血和脑卒中此外也会诱发“华法林抵抗”，吃大剂量无效甚至没有抗凝活性。因此，对老年人宜采用督导（家属关照），或用服药盒坚持。万一偶尔1次，于当天（不宜超过4 h）补服，如过了第2天，不得自行追加，以免发生出血。如漏服多天或停药，应从初始治疗，监测指标和抗凝活性逐渐摸索剂量。如失误漏服药品，是否补服应视情而定：（1）每天需服多次（3～4次）的药品，如漏服时间不超过两次服药间隔的半数时间（2～3 h），可以补服；如超过两次服药间隔的半数时间（4～6 h）不宜补服，仅服用下次的剂量。（2）每天需服2次的药品，如漏服时间不超过两次服药间隔的半数时间（4～6 h），可以补服；如超过两次服药间隔的半数时间（6～8 h）不宜补服，仅服用下次的剂量。（3）每天仅需服1次的药品，如漏服时间不超过1天，可以补服；如超过1天，仅服用第2天的剂量。千万不要盲目追加剂量，以免发生意外（低血糖、低血压、休克、晕厥等）。
4 坚持吃药，不要随意停
按时服药，尤其是抗菌药物、抗高血压药、抗凝血药、抗血小板药等，不能随意停，“三天打鱼，两天晒网”，那样是十分危险的。服用华法林断断续续，可能会导致抗凝活性不足（INR过低），诱发静脉凝血和脑卒中，非常危险。再有，应用时间依赖型抗菌药物，包括青霉素类、短效和无抗生素后效应的头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、短效大环内酯类（红霉素、交沙霉素）、四环素类、万古霉素、磷霉素、氟胞嘧啶等，细菌在药物高渗环境中，细菌胞壁虽然损伤（黏肽合成被阻断）但仍继续生存，虽无致病力，停药后可迅速修补与合成胞壁，恢复致病力。当抗菌药物的血浆浓度低于最小抑菌浓度时，细菌很快生长，因此，必须保持适宜的药物浓度，保持持续（不间断）地接触细菌和杀灭细菌的时间，直至完全清除。服用抗高血压药也不宜间断，以避免血压出现忽高忽低的现象（峰谷值过大），减少血压波动，减少血压对血管内黏膜的冲击或损伤，保持和提高血压平滑指数，规避动脉夹层、猝死、出血性脑卒中或心脏病发作。因此，对老年人宜采用督导用药（家属关照），或用服药盒坚持服用。万一偶尔1次，问题不大，于当天内补服，如过了第2天，不得追加剂量，以免发生出血。
5 初始剂量宜小
老年人对中枢神经系统药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、催眠药）的敏感性增高；对抗凝血药、抗高血压药、降糖药、利尿药的敏感性增高。若应用吗啡，小剂量（剂量的1/2或1/3）即可镇痛，若使用青壮年人的剂量，则易出现呼吸抑制、吸气困难、意识模糊；老年人服用地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等催眠药，剂量过大，易出现昏迷、“宿醉现象”。因此，服用上述药品初始期，初始剂量减半，渐增至全量，以回避药品的“首剂效应”。老年人对B受体激动药与B受体阻滞药的敏感性降低；对抗抑郁药起效时间缓慢（一般约4周以上）；因此，不要急于出现满意的效果，随意加药或加大剂量。
老年高血压大多伴有动脉粥样硬化（或颈动脉斑块）的因素，使血压降至135/85 mmHg左右即可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至诱发缺血性脑卒中。室性早搏如控制到完全消失，势必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的副作用。能控制到偶发室性早搏2～3次/min，则适可而止。此外，老年人新陈代谢缓慢，体力活动少、体态较为肥胖，联合用药机遇大、低血糖反应迟钝。因此，不宜选择强效、速效的降糖药（磺酰脲类、非磺酰脲类），宜选二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样多肽-1 （GLP-1）受体激动剂、格列喹酮和预混胰岛素。
6 服药时须喝足量水
鉴于必须减弱部分药品的毒性，避免药品对器官所致的损伤，或出于治疗的需求，采用一种保护治疗即“水化疗法”，要求服用下列药品期间每日须饮水在2000 ml以上。（1）蛋白酶抑制剂：联合治疗（鸡尾酒疗法），多数HIV蛋白酶抑制剂（沙喹那韦、雷托那韦、英地那韦、安普那韦、奈非那韦、阿扎那韦）可形成尿道或肾结石，在治疗期间应确保足够水化，避免尿结石发生。（2）双磷酸盐：阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠、氯屈膦酸钠、依替膦酸钠在用于治疗高钙血症、骨痛、骨质疏松症时，因可致电解质紊乱和水丢失，故应注意补液。（3）抗痛风药：应用排除尿酸药如苯溴马隆（痛风利仙）、丙磺舒或别嘌醇的过程中，应多饮水，为减少痛风患者尿酸结石形成的危险，摄入液体量不宜小于2000 ml，并补充碳酸氢钠维持尿液呈碱性，或补充枸橼酸钾，预防肾结石。（4）抗尿结石药：服用中成药排石汤、排石冲剂；或优克龙（日本消石素）后，都宜多饮水，保持1日尿量在2500～3000 ml，以冲洗尿道，并稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会。（5）电解质：口服补液盐（ORS）粉、补液盐2号粉，每袋加500～1000 ml凉开水冲溶后服下。 另服用具肾毒性的药如抗生素、环孢素也宜补水。
7 少吃没用的保健药、保健食品
首先澄清一个界限，保健品不是药品，在标签上不能有或暗示具有治疗作用。仅能调理生理功能（可用于任何人，≠病人），用来进行辅助治疗，不能替代药品！只能宣传功效。如膳食纤维、香菇多糖、磷脂、胆碱、维生素、微量元素、超氧化歧化酶、鱼油等。
保健品过去曾有保健药品和保健食品之分，2003年前通过审批的批号是“卫食健字”，2003年后通过审批的批号是“国食健字”。目前，保健药品已经被保健食品替代。批准文号为：国食健字G+4位年代号+4位顺序号，进口保健品为：国食健字J+4位年代号+4位顺序号，如国食健字G20180262、J20180262。
对保健品的评价就是一句话：“花钱甚多，收效甚微”，迄今为止，没有一个具有强大获益的证据，尤其国内的保健品，包治百病，宣传和推销时说的天花乱坠、亲情轰炸、至爱仁人，但基本上个个都是一个骗局。且大多数产品没有临床获益的证据，花钱不少但收效甚微。
葡萄酒除可以升高胆固醇，含有类黄酮、白藜芦醇等抗氧化剂，改善内皮功能，减轻炎症反应，可能有益心脏健康，降低肥胖和糖尿病风险。但获得有效剂量的白藜芦醇需要每天饮用超过60L（125斤）红葡萄酒，因此，实际上日常量的葡萄酒益处与其他酒相当。虽然有少部分研究认为红酒优于烈性酒和啤酒，但绝大多数证据表明，多喝红葡萄酒并非有益。
酵素无法通过口服来补充，在服前于消化道内就被分解为小分子。人体不需补充酵素，因为人自身就有控制酶产生、分解的完整机制，并用这种方式控制一切生命活动。补充酵素等于人为地去干扰生命活动，未必有获益。
鱼油的临床营养价值一直属于“话题之王”，鱼油中含有长链多元不饱和脂肪酸（Omega），包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）和α-亚麻酸（ALA），其中EPA、DHA常见于鱼油或深海鱼油，而ALA则含于植物坚果或植物油中。于2018年7月发布的一项综述性荟萃分析，评估了79项临床研究，纳入11万例人群（男、女各半），结果证实，食用鱼油组的心脑血管死亡风险为8.8%，而正常或低鱼油摄入组的死亡风险为9%，两组相比无明显差异。美国20多项研究指出，鱼油基本无效。2018年国际上发布的10项大型荟萃性分析，再次否定鱼油临床使用价值。2018年欧洲联盟药监局撤销了服用鱼油以改善心脑血管疾病以及高危患者临床预后的适应证。额外补充鱼油制剂对保护心脑血管，预防心脑血管不良事件（心肌梗死、心绞痛、脑卒中、心律失常等）并无获益，倒是食用坚果或植物油补充ALA则可降低心律失常发生的风险。
8 服药期间戒烟限酒
吸烟产生的主要的肺部致癌物之一多环芳香烃，是肝药酶CYP1A1、CYP1A2的有效的诱导剂。吸烟轻微增加华法林的代谢和清除，降低对华法林的反应性。吸烟可诱导CYP1A2，促使平喘药茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱的清除率增加58%～100%，半衰期下降63%。也可使美西律通过氧化和葡萄糖苷化清除率增加25%，半衰期减少36%。吸烟后由于周围血管收缩，使胰岛素的吸收可能减少。
严格上说，乙醇（白酒）也属于一种药品，在药理学作用分类上应列为镇静剂，饮用后对人体先是出现欣快和兴奋作用；继而对中枢神经产生抑制作用，并扩张血管，刺激或抑制肝酶代谢系统。总体上，药品与乙醇的相互作用结果有二：一是降低药效和干扰药品在体内的代谢，二是增加发生不良反应的几率。
喝进体内的酒精90%～98%在肝脏氧化代谢，过程分为3步：（1）接受由肾辅酶Ⅰ、肝醇脱氢酶、乙醇脱氢酶的作用和细胞色素酶两条途径在肝脏氧化为乙醛；（2）乙醛在乙醛脱氢酶代谢继续氧化为乙酸（醋）；（3）乙酸继续氧化为二氧化碳和水。速度为15ml/h,酒精的半衰期约为6 h（极有差异）。
部分药品可抑制乙醛脱氢酶活性（与酶中心结合），使乙醛代谢路径受阻（乙醛不能变乙酸），导致体内蓄积，出现嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、血压下降、呼吸抑制、惊厥、心功能异常，甚至死亡。称为“戒酒硫样”或“双硫仑样反应”，多在酒后1h出现症状。表现为胸闷、气短、喉头水肿、呼吸困难、心率加快、血压降低、乏力、面部潮红、多汗、头痛、呕吐、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压降至60～70/30～40 mmHg，并伴有意识丧失，严重者可致死，临床上称作“双硫仑”或“戒酒硫”反应。
此外，对老年人的实验室指标（血糖、血压、血脂等）要宽容，切忌与青年人一样的苛刻。同时密切观察服药后的各种不良反应，要知道一次严重的低血糖反应的发生可能诋毁老人一生乃至长期降糖治疗所带来的获益，严重的低血糖、低血压和低血脂症可能会给老人提前送终的！此外，老年人对药品较为敏感，如服用安眠药、抗高血压药，晨起后易于步履瞒珊、头重脚轻，跌倒-骨折后卧床-呼吸、泌尿道感染、皮肤压疮-死亡，三部曲应当谢绝。