要化疗，更要安全顺利地化疗
——抗肿瘤药所致不良反应的防范张石革
肿瘤(Tumor)是人体在各种致癌因素的作用下，组织细胞在基因水平上失去对生长的正常调控，导致其异常增生而形成的新生物，为常见、多发的慢性病，成为威胁我国人群健康和生命的“头号杀手”。事实上，肿瘤其实也是一种老年病，鉴于我国老龄化进展迅猛，增龄性疾病凸显，包括阿尔兹海默病、抑郁、肿瘤或脑卒中等。化学药治疗、放射治疗、手术为肿瘤治疗的三大手段，尤其是化疗(多种抗肿瘤药的联合周期性治疗)。
鉴于抗肿瘤药基本属于非特异性、非靶标性、非作用专一性药物，因此在化疗中，在破坏和杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织和细胞也带来风险。可以说，不良反应是人类在与肿瘤搏击中所必然需要付出的代价，但对患者影响巨大，可影响药品的疗效甚至终止治疗，同时带来精神痛苦和组织损伤。抗肿瘤药所产生的不良反应多是治疗作用的延伸，抗肿瘤药不仅对肿瘤细胞发挥作用，且对所有快速分化的细胞(骨髓、淋巴网状内皮细胞组织、胃肠黏膜、口腔黏膜、皮肤、生殖腺等)均有影响。不良反应在用药后当天、数天或数周就可把表现出来，其取决于药物的分散速度和体内蓄积的程度。
抗肿瘤药的毒性和所致药品不良反应/事件十分严重和广泛，缘于几个方面：(1)本身即为细胞毒类药。(2)作用靶标选择性差(除外单抗或分子靶向药)，在杀伤癌细胞同时必须先杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞(骨髓、胃肠道和口腔黏膜、皮肤、生殖腺、淋巴网状内皮细胞等)。(3)绝大多数药品具有腐蚀性、刺激性、致敏性、致畸性和致癌性。(4)抗肿瘤药在体内产生大量降解物质，如嘌呤、尿酸、同型半胱氨酸、丙烯醛等；或肿瘤所释放的毒素。(5)特异性损伤器官，如心脏、肝、肾、肺、膀胱、骨髓等。(6)母体药和代谢物具有蓄积性。因此，抗肿瘤药的毒性和药品不良反应可归纳为“多、大、广、重”。
经典的肿瘤治疗在于追求扩大根治的手术、强化或冲击化疗、根治性放疗等，然而往往事与愿违。迄今为止，过度治疗的结果，使90%以上实体瘤的治疗尚未达到满意的效果，半数肿瘤患者因对治疗无应答或产生耐药性而最终导致治疗失败，不得不停止化疗，部分患者由于药物的不良反应，如骨髓功能抑制、贫血、口腔黏膜炎、口腔溃疡、膀胱炎、心肌炎、肺炎、重度呕吐等，严重影响患者的生活或生存质量。且患者在化疗和放疗后普遍出现生存质量下降(难以耐受化疗、放疗等的摧残)，甚至因不能耐受继续治疗而死亡。因此，必须正确面对抗肿瘤药所致的各种不良反应，积极防治，以图完成化疗和提高患者生活质量。鉴于药品的双重性，疗效是患者、医师、药师所共同期盼的理想结果，而不良反应(毒性、副作用、后遗作用、有害的药物相互作用、三致反应)是人类在与疾病搏击中所必然要付出的代价，是潜在的、正常的和不可预知的，但可规避、减少和防范。鄙弃“过度治疗”，对中、晚期肿瘤患者应以“提高患者生活质量，延长生命时间”为宗旨进行综合治疗，不必对肿瘤斩尽杀绝。同时，安全、顺利地化解不良反应，保障治疗程序的完成，必然是化疗中所面对“艺术”。
对抗肿瘤药所引起的血压升高，必须教育患者定期监测血压，如出现血压升高，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(洛沙坦、缬沙坦、依普沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等)，或应用β-受体阻滞药。但不能应用钙通道阻滞药(CCB)，缘于CCB主要由肝酶CYP3A4代谢，索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼也均通过CYP3A4代谢，因此具有肝酶抑制代谢和竞争排泄的相互作用，不宜选择，对持续的高血压者可及时停药。
为防止化疗中出现高尿酸血症或诱发痛风，别嘌醇应在治疗肿瘤化疗前24 h开始使用，并在治疗的第1周，至少需监测3～4次血尿素氮和尿酸水平。在严重的病例中，应给予充足的液体(＞3000 ml/d)和别嘌醇，以避免发生尿酸性肾病。为预防白血病及淋巴瘤患者出现尿酸性肾病，可大量补液、给予碳酸氢钠(3～ 6 g/d或枸橼酸钾3～6 g/d)碱化尿液和抑酸药别嘌醇，对肾功能良好者，可给予排酸药苯溴马隆或抑制尿酸合成药非布司他、托匹司他。
骨髓功能抑制常出现在给药后的7～10 d，但是某些药可出现的更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法仑。因此，在每次治疗前必须检查外周末梢血象。如骨髓功能尚未恢复，应酌情减少用药剂量或推迟治疗时间。对中性白细胞计数减少、或由此带来的发热患者，应当使用重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，必要时考虑给予抗菌药物治疗。
口腔黏膜的上皮细胞是人体新陈代谢和生长最快的细胞，抗肿瘤药的细胞毒性首先损伤上皮细胞，导致口腔黏膜反应，如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎，黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症，多数情况都与应用细胞毒药、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关。应对的措施有：(1)进行有效口腔护理(常用3%碳酸氢钠、1.5%过氧化氢、0.1%氯己定溶液、硼砂漱口溶液)。(2)真菌感染应用制霉素液(1000 U/100 ml)漱口。(3)局部应用硫糖铝-利多卡因-苯海拉明组成的糊剂，并应用氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏(氢化考的松、醋酸洗必泰、丁卡因、维生素A)。(4)口服维生素B2、C、U。
紫杉醇因其以特殊溶媒聚乙烯醇蓖麻油(Cremophor-EL)进行溶解而可致严重的超敏反应，需常规进行糖皮质激素、抗组胺药和组胺H2受体阻断剂的预处理(应用紫杉醇前12 h和6 h给予地塞米松一次20 mg口服或静脉滴注；前30～60 min给予苯海拉明 50 mg口服及西米替丁300 mg或雷尼替丁50 mg)。紫杉醇的外周神经毒性也更为常见，其发生机制尚未明了，可能与剂量累积有关，也可能与溶媒的神经毒性有关；紫杉醇另一重要不良反应为心脏毒性，更常见的只有心动过缓和无症状的低血压。多西他赛与其相比，神经毒性和心脏毒性都较轻，但其骨髓抑制较明显，主要为剂量限制性毒性，另可致持续的液体潴留，也会发生超敏反应，因此建议口服地塞米松以减少液体潴留和超敏反应。
环磷酰胺的水解物丙烯醛可刺激膀胱，带来膀胱或肾毒性(膀胱出血、膀胱炎、膀胱纤维化、肾出血、肾盂积水、膀胱尿道反流等)。(1)应用本品时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、补液利尿，以保障足量的液体和尿量。为预防白血病及淋巴瘤患者出现尿酸性肾病，可大量补液、碱化尿液和给予别嘌醇。为预防止水中毒，可同时给予呋塞米。(2)大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。当出现肿瘤转移或骨髓抑制时，或伴有肝肾功能损害时，甲氨蝶呤的剂量应减少至治疗量的1/2～1/3。大剂量使用，缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为少尿、血尿、蛋白尿，由其代谢物丙烯醛刺激膀胱所致，须应用美司钠解毒。(3)当肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程化放疗时，环磷酰胺的剂量应减少至治疗量的1∕2～1∕3。(4)美司钠可防止泌尿道毒性的发生，常规用于异环磷酰胺的治疗过程中，也用于大剂量环磷酰胺(如超过2g)的治疗过程中，或既往使用环磷酰胺曾经出现泌尿道上皮毒性的患者中。美司钠一般静脉注射，常用剂量为异环磷酰胺和环磷酰胺的20%，时间为0时段、4 h后及8 h后的时段。但在应用中注意监护，自身免疫功能紊乱者使用美司钠发生过敏反应的病例较肿瘤患者为多，应预先评估后在医护人员的监督下使用，且其保护作用仅限于泌尿系统的损害。
肾毒性是大剂量顺铂化疗最常见、最严重的并发症之一，应用顺铂后可致血尿素氮及血肌酐升高，通常发生于给药后10～15 d，多为可逆性，个别严重者可致不可逆肾衰竭。顺铂进入血循环后可直接与肾小管结合，破坏肾功能。(1)化疗时严格按医嘱用药，用药后及时给予利尿剂，一日水摄入量维持在3000～3500 ml，使尿量维持在2500 ml以上，水化过程中注意观察液体超负荷病症并及时处理，(2)定期监测血电解质、肾功能，同时观察24 h尿量及尿颜色，鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，以防尿酸结晶形成造成肾功能损害。(3)必要时给予碳酸氢钠碱化尿液和别嘌醇，抑制尿酸形成，监测尿液的酸碱度，pH值保持在6．5～7之间，准确记录24 h尿量，密切观察尿量变化。(4)对可能出现问题的要防患于未然，肾功能不全者慎用。
卡铂其代谢受到肌酐清除能力的影响较大，同样剂量在不同的患者体中清除的速率相差极大，用体表面积进行计算并不可靠，故卡铂的剂量可根据患者的身高、体重、性别、年龄、血清肌酐水平计算肌酐清除率，然后按照所需AUC水平计算。(1)有明显骨髓功能抑制和肝肾功能不全者、对顺铂或其他铂化合物化合物过敏者、对甘露醇过敏者(本品注射剂中含有甘露醇)、妊娠及哺乳期妇女禁用。水痘、带状疱疹、感染、肾功能减退，老年患者慎用。(2)应用本品前应监测血象及肝肾功能，治疗期间至少每周检查1次白细胞计数与血小板。(3)在用药期间，应随访监测：①听力；②神经功能；③血尿素氮、肌酐清除率与血肌酐测定；④血细胞比容，血红蛋白测定，白细胞分类与血小板计数；⑤血清钙、镁、钾、钠含量的测定。
神经毒性是奥沙利铂的剂量限制性毒性，按发病时间可分为早发型和持续型，遇冷触发或加剧。早发型神经毒性通常在给药后数小时或1～2 d内出现症状，以外周感觉神经反应为主，如手、足、口周、喉部一过性感觉异常、感觉迟钝、下颚痉挛、舌头感觉异常、眼痛、语言相关肌肉麻痹造成的语言障碍。严重者可能出现呼吸困难、胸部压力感、咽喉感觉异常、吞咽困难，以及可逆性后部白质脑病综合征等。早发型神经毒性的症状一般可逆，14 d内缓解，继续使用药物症状可能频繁复发。持续型神经毒性的发病时间一般大于14 d，症状随着累积剂量增加而加重，主要表现为感觉异常、感觉迟钝、感觉缺失，伴随疼痛和痉挛，可进展为功能障碍，空间感觉障碍，可妨碍患者日常写字、系纽扣、吞咽等精细动作。尤其是与其他有神经系统毒性的药物合用时。(1)每次治疗前都要进行神经系统检查，以后定期复查。(2)如患者出现神经系统症状(感觉障碍、痉挛)，应依据症状持续的时间和严重程度推荐以下方法调整奥沙利铂的剂量。①如症状持续7 d以上且较严重，应将奥沙利铂的剂量从85 mg/m2减至65 mg/m2(晚期肿瘤化疗)或至75 mg/m2(辅助化疗);②如无功能损害的感觉异常一直持续到下一周期，奥沙利铂的剂量从85 mg/m2减至65 mg/m2(晚期肿瘤化疗)或至75 mg/m2(辅助化疗);③如出现功能不全的感觉异常一直持续到下一周期，应停用奥沙利铂;④如在停止使用奥沙利铂后，上述症状有所改善，可考虑继续奥沙利铂治疗。(3)应告知患者治疗停止后，周围感觉神经病变症状可能持续存在。辅助治疗停止后，局部中度感觉异常或影响日常活动的感觉异常可能持续3年以上。(4)由于遇冷可加重奥沙利铂的神经毒性(口周、上呼吸道、上消化道的感觉障碍、疼痛、麻木、痉挛)，甚至可因咽喉痉挛而致严重后果，在临床使用奥沙利铂期间及其后一段时间内应避免受凉，如禁食冷水、冷饮(果汁、饮料、冰棍、冰激凌、雪糕)、接触凉物(冰箱冷冻室、冷金属容器、输液架)及避风等(接触冷空气)。
(1)博来霉素所致间质性肺炎、捻发音是最初出现的体征，当发现异常时应即停药，按特发性肺纤维化处置，给予糖皮质激素及抗生素预防继发感染。(2)肺功能基础较差者，间质性肺炎及肺纤维化出现频率较高，总剂量应在150 mg以下。(3)用药过程中出现发热、咳嗽、活动性呼吸困难等，应即停药。进行胸部X线检查、血气分析、动脉氧分压、一氧化碳扩散度等相关检查。随后2个月定期检查。(4)血气分析、动脉氧分压等每周检查1次，持续2周以上。出现下降时应立即停药。当血气分析、动脉氧分压比用药前低10 Torr以上，结合临床表现，怀疑药物引起时，应即停药，同时给予糖皮质激素治疗。当Dlco比用药前低15%，亦按以上处理。(5)博来霉素所致不良反应的个体差异显著，即使投用较少剂量，也可出现不良反应。应从小剂量开始使用。(6)总用量应在300 mg(效价)以下。(7)儿童及生育年龄患者，应考虑对性腺的影响。(8)应用同类药物者，原则是博来霉素与该药剂量总和，为总用药量。(9)长期使用，不良反应有增加及延迟性发生倾向，应十分注意。(10)避免药物接触眼睛。用手涂抹黏膜附近病变后，应即洗手。
具有二氢嘧啶脱氢酶(DPD)水平低下或缺陷者，可能在使用氟尿嘧啶后早期出现严重或致死性不良反应，主要表现为口腔黏膜炎、腹泻、中性粒细胞缺乏、神经毒性等。对DPD酶缺陷者应永久停用卡培他滨。
氟尿嘧啶导致骨髓抑制以白细胞减少发生率较高，白细胞计数最低值常发生于用药后第9 d至第14 d，第30 d通常可恢复正常。此外，也有患者出现中性粒细胞或血小板减少，应对症处理。血白细胞低于3.5×109/L、血小板低于50×109/L，应予停药。氟尿嘧啶导致的胃肠道反应，主要表现为胃肠道不适，胃炎等。同卡培他滨类似，应用氟尿嘧啶的患者可发生手足综合征，表现为手足部刺痛，疼痛、红肿，严重时可影响患者生活。当出现以下情况，酸碱电解质平衡失调者及老年患者、妊娠及哺乳期妇女、衰弱、伴发水痘或带状疱疹时，应慎用。
应用伊立替康24 h以及下周期化疗前均有发生迟发性严重腹泻的风险，尤其是老年人。(1)应告知患者在使用依立替康24 h后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险。静脉滴注后发生首次稀便的中位时间是第5 d，一旦发生应即开始治疗。既往接受过腹部/盆腔放射的患者基础白细胞计数升高及行为状态评分≥2的患者，其腹泻的危险性增加在治疗不当，腹泻可能危及生命，尤其对于合并中性粒细胞减少症的患者更是如此。(2)一旦出现第一次稀便，患者需开始饮用大量含电解质的饮料并立即开始抗腹泻治疗。(3)推荐的抗腹泻治疗措施为：高剂量的洛哌丁胺(2 mg/2 h)这种治疗需持续到最后一次稀便结束后12 h，中途不得更改剂量，本品有导致麻痹性肠梗阻的危险。故所有患者以此剂量用药一方面不得少于12 h，但不得连续使用超过48 h。(4)当腹泻合并严重的中性粒细胞减少症(粒细胞计数≤0.05×109/L)时，应用广谱抗生素预防性治疗。(5)曾出现严重腹泻患者，在下个周期用药应酌减剂量。
应用依立替康治疗期间，每周应查全血细胞计数，患者应了解中性粒细胞减少的危险性及发热的意义，发热性中性粒细胞减少症(体温≥38℃，中性粒细胞计数≤0.1×109/L)，应即住院静脉滴注广谱抗菌药物治疗。(1)仅有当中性粒细胞计数≥0.15×109/L后，方可恢复本品治疗。(2)当患者出现严重无症状的中性粒细胞减少症(≤0.05×109/L)，发热(体温≥38℃)或感染伴中性粒细胞减少(中性粒细胞计数＜0.1×109/L)时，应减量，对出现严重腹泻的患者，因其感染的危险性及血液学毒性会增加，应做全血细胞计数。(3)老年人由于生理功能减退，尤其是肝功能减退，因此选择本品剂量时应谨慎。(4)治疗前及每周期化疗前均检查肝功能。肝功能不良患者(胆红素在正常值上限的1.0～1.5，氨基转移酶超过正常值上限的5倍时)出现严重中性粒细胞减少症及发热性中性粒细胞减少症的危险性很大，应严密监测。依立替康禁用于胆红素超过正常值上限1.5倍的患者。(5)若出现急性胆碱能综合征(早发性腹泻及其他不同症状如出汗、腹部痉挛、流泪、瞳孔缩小及流涎)，应使用硫酸阿托品治疗(0.25 mg皮下注射)。对气喘者应谨慎。对有急性、严重的胆碱能综合征患者，下次使用本品时，应预防性使用硫酸阿托品。(6)使用依立替康24h内，可能出现头晕及视物障碍，建议当这些症状出现时请勿驾车或操作机械。
卡培他滨可造成患者出现皮肤黏膜毒性，已有严重的皮肤黏膜反应史-约综合征和中毒性表皮坏死松解症报道。治疗期间出现严重的皮肤黏膜毒性应考虑永久停药。此外，卡培他滨还有可能诱发手足综合征，表现为肢端受力部位，如手、足部出现感觉异常、红肿、刺痛、脱屑、溃疡、水泡等症状，严重者可影响患者的日常生活。手足综合征的中位发生时间为用药后79 d。出现2或3度手足综合症应停止使用卡培他滨，直至恢复正常或手足综合征严重程度降至1度，发生3度手足综合征，再次用药应减量。
卡培他滨可致严重腹泻，应对患者进行监测，及时补充液体及电解质以防脱水，并应用标准止泻方案治疗，推荐应用洛哌丁胺治疗。2至4度腹泻的中位发生时间为用药后34 d，3至4度腹泻一般持续5 d左右。
临床研究数据显示3至4度中性粒细胞减低、血小板减低、血红素降低的发生率分别为3.2%、1.7%、2.4%，出现上述情况应及时对症处理，并注意预防感染、出血、跌倒的风险。
卡培他滨可致心脏毒性，可表现为心电图改变、心肌梗死/缺血、心绞痛、心律失常、心脏骤停、心功能衰竭、猝死等。既往有冠心病史的患者出现心脏毒性的风险更高。患者中性粒细胞计数低于1.5×109/L，血小板计数低于100×109/L时，不应使用卡培他滨。
西妥昔单抗用药前患者可接受抗组胺药，如苯海拉明进行预处理，以防止发生输液反应。初次给药时，建议滴注120 min，随后每周给药的滴注时间为60 min，最大滴注速率不得超过10 mg/min。伊立替康联合西妥昔单抗时，伊立替康应在西妥昔单抗滴注结束1 h后用药。滴注时必须使用单独的输液管，滴注快结束时须用氯化钠注射液冲洗输液管。
西妥昔单抗输液反应，主要发生于首次滴注期间或结束后1 h内，轻中度反应包括发热、寒战、头晕或呼吸困难等症状，严重的输液相关反应症状包括支气管痉挛、荨麻疹、低血压、意识障碍或休克。美国FDA报道发生率为3%。轻中度输液反应应减慢滴速50%，严重输液反应一旦发生，应即并永久停用并进行紧急处理。此外，西妥昔单抗应用期间有患者出现心跳呼吸骤停、猝死的病例报道。
西妥昔单抗导致的皮肤毒性主要表现为痤疮样皮疹、瘙痒、干燥、脱屑、多毛症或指甲异常，多发生在治疗的前3周内。皮肤毒性发生率较高，约80%以上的患者可能出现，其中约15%较为严重。严重皮肤毒性应根据发生次数、严重程度进行用药方案调整，选择暂缓治疗、减量或停药。应用西妥昔单抗者可出现痤疮样皮疹，通常发生在治疗最初2周，一些患者停药后可缓解，但也有半数以上患者这一皮肤反应可持续超过28 d。西妥昔单抗的皮肤毒性严重时可致命，已观察到大疱性皮肤黏膜病，表现为皮肤、黏膜出现水疱、糜烂，脱落。应告知患者，在接受西妥昔单抗治疗期间及末次用药后2周后，均应避免暴晒，外出应注意皮肤防护，可使用防晒霜及帽子以减轻皮肤反应的严重程度。
此外，西妥昔单抗还可产生肺毒性，应用西妥昔单抗可造成电解质紊乱，以低镁血症较常发生，建议用药期间监测血镁、血钾、血钙水平，并在需要时补充。
贝伐珠单抗应采用静脉输注的方法给药，不能采用静脉内推注或快速注射，对滴速有严格要求。首次需持续给药90 min，如耐受性良好，则第二次输注时间可缩短到60 min；如患者可耐受，之后治疗的输注时间可调整为30 min。不能将贝伐珠单抗输注液与右旋糖酐或葡萄糖注射液同时或混合给药。最高剂量（20 mg/kg，每2周1次）可能在某些患者中引起严重偏头痛。如发生超敏反应应中止输注，采取适当治疗。
接受贝伐珠单抗治疗者出血事件发生的风险显著增高，可出现以下出血表现，如鼻出血、咯血、胃肠道出血、中枢神经系统出血、阴道出血等。近期出现咯血及严重出血患者应暂停应用本药。
应用贝伐珠单抗可致手术并发症，并影响伤口愈合，择期手术前至少停药28 d；重大手术后至少28 d，在伤口完全愈合的情况下，方可开始贝伐珠单抗治疗。
针对细胞受体、基因和调控分子作为药物攻击的靶位，作为靶向治疗的单克隆抗体药(单抗药)，包括曲妥珠单抗、利妥昔单抗、阿达木单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗等近千个单抗药，可用于乳腺、肺、直结肠癌、淋巴细胞性肿瘤与骨髓性白血病治疗，但单抗药可致多种毒性或不良反应，也须注意：(1)过敏反应：单抗类药的过敏反应大多数发生在第一次用药时，尤其是首次剂量较高时。典型的超敏反应常于开始滴注的几分钟内发生，也可发生在滴注后30～120 min内。而在以后再用药时会较少发生过敏反应。为预防过敏反应发生，一般在开始治疗前30～60 min给予解热镇痛药和抗组胺药，也可考虑应用糖皮质激素。首次用药开始时应缓慢输注，并密切观察呼吸、血压、心率或体温等。不能静脉注射或通过其他途经给药。如出现轻度过敏反应，可不必停药，减慢输注速度或暂停输注多可缓解，缓解后再继续用药，须密切观察。发生严重过敏反应时必须立即永久停药，并即用肾上腺素、抗组胺药和糖皮质激素等，缓解后应延长足够的监护时间。(2)利妥昔单抗可致细胞因子释放综合征：以严重的呼吸困难(常伴支气管痉挛和低氧血症)、发热(高热惊厥)、寒战、荨麻疹和血管性水肿为特征。还可伴随出现一些肿瘤溶解综合征的特征，如高尿酸血症、高钾血症、低钙血症、LDH升高、急性肾衰竭以及危及生命的呼吸衰竭。(3)肿瘤溶解综合征(TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解，释放细胞内代谢物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。TLS常发生于化、放疗早期，多数在化疗后1～7 d出现。对TLS处理的关键在于预防。对TLS危险因素患者，即肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感者，在进行放化疗前即采取充分水化、利尿、碱化尿液、服用别嘌醇等措施，这类患者在第1次滴注利妥昔单抗时应减慢滴注速度，以防止或减少TLS发病的可能性。同时定期监测出入量、电解质、尿素氮、血肌酐、尿酸、钙磷及心电图等。对已发生高钾血或低钙血症者，除及时纠正外，还应密切注意临床症状的变化，必要时心电图监测心率的变化。对低钙血症者应静脉输入葡萄糖酸钙(需连续给药数天)。如血钾浓度过高要对症处理。化疗开始后如出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析，以有效的控制血清钾、钙、磷及尿酸的浓度。对肾功能不全者，应减少抗肿瘤药用量。(4)应用西妥昔单抗患者如发生严重的皮肤反应必须中断治疗。只有当皮肤反应恢复到2级，才能重新进行治疗。如严重的皮肤反应属首次发生，不须调整剂量。如严重的皮肤反应为第2次或第3次出现，须再次中断使用本品。只有当反应缓解到2级，才能重新开始以较低剂量继续治疗。如严重的皮肤反应为第4次发生，或停药后皮肤反应无法缓解至2级，则须永久停止应用本品治疗。(5)在使用曲妥珠单抗治疗的患者中应密切观察有无心脏功能减退的症状,与曲妥珠单抗治疗相关的充血性心衰可能相当严重，并可引起致命性心力衰竭、死亡、黏液栓子脑栓塞。
目前尚无数据显示有合适的评价方法可确定患者有发生心脏毒性危险。在本品治疗过程中，左心室功能应经常评估。若患者出现临床显著的左心室功能减退应考虑停用曲妥珠单抗。约2/3有心功能减退者有症状，大多数治疗后症状好转。治疗通常包括利尿剂、强心苷类、血管紧张素转换酶抑制剂。
抗肿瘤药静脉滴注出现意外使药液外渗，绝大部分化疗药对皮肤、皮下组织、黏膜及血管有明显的刺激性，给患者带来痛苦，甚至造成皮下组织坏死。因此，在使用化疗药时，应注意做好注射部位血管外渗的防护和处理，减少药物血管外渗的风险：(1)化疗应由具资质的专业人员操作。(2)当化疗药渗漏时，应即停止注射。(3)根据化疗药的特性采取相应的措施。一般可用1%普鲁卡因注射液局部封闭，局部进行冷湿敷(禁忌热敷)，以减轻皮肤坏死的机会。(4)局部使用解毒剂是化疗药外渗处理的重要环节，根据药物渗出量、范围做局部皮下封闭，即由疼痛或肿胀区域行多点注射：①地塞米松5 mg加利多卡因100 mg局部封闭，一日1次，连续3 d，以减轻局部疼痛和炎症反应；②给予氢化可的松琥珀酸钠50～200 mg或5%碳酸氢钠5 ml加地塞米松4 mg，局部静脉注射或渗漏部位多处皮下注射；③透明质酸酶300 U加0.9%氯化钠注射液2 ml局部注射或透明质酸酶2 ml加地塞米松5 mg加5%利多卡因2 ml局部注射。
化疗药所致恶心与呕吐，按出现的不同时间可分为急性、迟发性和预期性恶心与呕吐三类；按程度分为重、中、低、微弱四级。(1)急性恶心与呕吐是指应用化疗药后24 h内发生的，通常在用药后5～6 h达峰，可持续18 h，然后停止呕吐或转为慢性呕吐。该类型恶心与呕吐的程度常最为严重，主要与药品不良反应有关。其机制主要与肠嗜铬细胞释放5-HT有关。如控制不当，则会增加迟发性恶心、呕吐发生的风险，并降低止吐药的疗效。(2)迟发性恶心与呕吐是指使用化疗药24 h后出现的，其中40%～50%发生于化疗后24～48 h，由于此类型持续时间较长，对患者的治疗、营养状况及生活质量影响较大，其发生机制具体不明，可能与P物质介导，血脑屏障破坏，胃肠动力破坏及肾上腺激素分泌等多因素有关。(3)预期性恶心与呕吐则不同于上述两型，其发生与化疗药无关，而是由精神心理因素主导，是指既往接受过化疗的患者在再次接受化疗前出现的恶心与呕吐症状，由于精神紧张所致的条件反射往往是此类呕吐的主要原因，因此，止吐药也往往未能起效。通过行为调节和系统脱敏使患者减轻心理负担是较好的治疗手段。
(1)重度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗，每天化疗前，联合应用5-HT3受体阻断剂、口服地塞米松12 mg和阿瑞吡坦125 mg，化疗后从第2 d到第4 d，口服地塞米松一次4 mg，一日2次，以及第2 d到第3 d口服阿瑞吡坦80 mg。但对于联合的化疗方案如AC、CHOP、R-CHOP，则化疗后不再用地塞米松。另有两项3期临床实验表明联合应用5-HT3受体阻滞药和地塞米松时，后者化疗前单剂量20 mg，化疗后为一次8 mg，一日2次。(2)中度致吐性化疗药所引起恶心呕吐的治疗，每天化疗前，联合应用5-HT3受体阻断剂和口服地塞米松12 mg，化疗后，从第2 d到第3 d口服地塞米松或应用5-HT3受体阻滞药。(3)低度致吐性化疗药所引起恶心与呕吐的治疗，每日化疗前，应用5-HT3受体阻断剂或地塞米松口服，化疗后不需应用。(4)微弱致吐性化疗药所引起恶心与呕吐可不需治疗，必须时每天于化疗前，应用5-HT3受体阻滞药(多潘立酮、甲氧氯普胺)，化疗后不需应用。如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮作为补充。