2012年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道， 全球5岁以下儿童死亡约占总死亡人数的20%，且低收入国家5岁以下儿童死亡率为高收入国家的20倍^[1]。以质量生命年计算，15岁以下儿童占全球疾病负担达36%，其中48%的死亡可通过预防和治疗避免，而其中药物是重要治疗或预防措施之一^[2，3]。儿童作为用药高风险人群，合理用药存在巨大挑战，研究显示儿科临床药师参与药物治疗能够避免81%的用药错误发生^[4]。

临床药师正成为药物治疗团队中重要的一员，在以“病人为中心”的现代医疗模式下，患者对药物治疗的要求不断增高，传统的医院药学实践模式正面临着极大的挑战和新的发展机遇。循证药学将当前可得最佳证据、药师的专业技能和经验与患者的意愿3者完美结合，是适应医院药学发展新需求的实践模式，有利于提高医院药师在医疗服务中的专业地位。我院儿科临床药师在工作中积极探索循证药学实践的模式，开展的主要工作有：参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学监护，为患者提供药学专业技术服务。对临床药物治疗提出意见或调整建议，协同医师做好药物使用遴选，与医生共同对药物治疗负责。

现分享1个儿科临床药师融入临床开展药学服务的案例。一名5岁11月患儿，女 ，因“反复呕吐9天”入院，经治疗后好转出院。出院第2天出现吞咽困难、流涎、吐词不清、伴轻微气促、咳嗽、易呛咳、乏力、头痛，伴发热，最高体温40℃。遂于当地医院治疗，行头颅MRI检查提示颅内感染性病变？胸片提示肺部炎症。治疗效果欠佳，转入我院ICU住院治疗。给予呼吸机辅助通气；亚胺培南、伏立康唑抗感染；神经节苷脂及甲硫氨酸维B1、VB6营养神经；丙球及白蛋白、静脉营养等对症支持治疗。入院后6天发热39.5℃，再次出现呼吸困难，面罩吸氧条件下患儿经皮血氧饱和度不能维持，复查胸片提示较前肺内炎症加重，肺泡灌洗液培养结果回示多量耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（对氨曲南、左氧氟沙星、阿米卡星、呋喃妥因、庆大霉素敏感，对亚胺培南中介），予再次行气管插管。医生请药师会诊，调整抗感染治疗方案。临床药师接到会诊通知后，按照循证思路对临床医生提出的问题分解如下：

提出问题

该患者高度怀疑耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染，如何治疗？

转化问题

临床药师按照PICOS要素将临床问题转换成如下形式：

P：耐碳青霉烯类肠杆菌患者

I/ C：不同抗菌药物间比较

O：有效性和安全性

S：按证据类型和级别依次检索指南、系统评价和随机对照试验等

参与会诊和疑难病例讨论	到幼儿园开展合理用药讲座

系统检索相关文献，全面收集证据

首先选择循证知识库（如Best Evidence、Clinical Evidence、UpToDate等），再检索非Summaries类数据库，本例检索Cochrane Library和PubMed，检索词包括“耐碳青霉烯类肠杆菌”。循证药学的原始研究文献中，不同研究设计类型的证据质量由高到底依次为指南、系统评价、单个随机对照试验和观察性研究，按此顺序筛选文献，最终获得1篇指南和1篇系统评价，分别是：《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》以及于2015年发表在《The Brazilian Journal of Infectious Diseases》的《Efficacy of polymyxins in the treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections: a systematic review and meta-analysis》。

评价证据质量

评价所得证据的真实性、重要性和适用性：（1）内部真实性：检索到的指南非循证制定，系统评价有明确的纳入排除标准，检索文献较全面，文献质量评价标准统一恰当，可重复性好；（2）临床重要性：系统评价显示有效性（死亡率、临床应答率、微生物应答率）指标两组差异无统计学意义。（3）临床适用性：指南针对耐药肠杆菌科细菌包括肺炎克雷伯菌推荐联合药物治疗，包括2种药物联合（以替加环素为基础的联合，以多黏菌素为基础的联合，其他联合）和3种药物联合（替加环素+多黏菌素+碳青霉烯类）。系统评价纳入25个研究共1086名患者，干预组为多黏菌素，对照组为其他抗菌药物，结果显示多黏菌素组和其他对照抗菌药物在有效性上无显著性差异，对其他抗菌药物未作具体说明。

结合临床经验和最佳证据应用证据

药敏结果中体外敏感的左氧氟沙星在＜18岁儿童中禁用，亚胺培南的MIC=2。指南中推荐的替加环素8岁以下儿童不推荐，多粘菌素当时在国内尚未上市。结合临床经验（碳青霉烯的MIC＜8时大剂量碳青霉烯可能有效），临床药师最终建议：给予大剂量碳氢酶烯类和氨基糖苷类抗生素联合治疗。

参与临床查房	开展儿科临床药师带教

后效评价

患者用药后体温逐渐恢复正常，肺部体征逐日好转，拔除气管插管，转入普通病房好转后出院，期间未发生药物相关不良反应。

此外，我院儿科临床药师开展的工作还有：关注用药安全，开展药品质量监测，收集、整理和报告药物严重不良反应和药害事件；掌握药物信息，提供用药信息与药学咨询服务；开展合理用药监控与评价，实施处方点评；协助病区药品管理；开展临床药师教学和培训；开展合理用药讲座等。

参考文献

[1] World Health Organization. World Health Statistics 2010 Part Ⅱ.Global Health Indicators. 2010. Available from: http://www.swpho.nhs.uk/resource/item.aspx?RID=78141.

[2] World Health Organization. The global burden of disease 2004 update. 2004. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/.

[3] 张伶俐, 李幼平, 胡蝶,等. 我国儿童药物短缺的现状分析[J]. 中国循证医学杂志, 2012, 12(10):1159-1164.

[4]Fortescue EB，Kaushal R，Landrigan CP，et al. Prioritizing strategies for preventing medication errors and adcerse drug events in paediatric inpatients[J]. Paediatrics，2003，111（4）：722.

作者简介

黄亮 临床药学室组长、副主任药师、硕士。四川大学华西第二医院药学部/四川大学华西第二医院循证药学中心/出生缺陷与妇儿疾病教育部重点实验室。研究方向：循证临床药学、药物治疗的药动学基础。

陈敏 临床药师、主管药师、硕士。四川大学华西第二医院药学部/四川大学华西第二医院循证药学中心/出生缺陷与妇儿疾病教育部重点实验室。研究方向：循证临床研究与实践。

通信作者简介

林芸竹 副主任药师、药学部主任。四川大学华西第二医院/四川大学华西第二医院循证药学中心/出生缺陷与妇儿疾病教育部重点实验室。现任海峡两岸医药卫生交流协会医院药学专委会常委、副总干事，中国药理学会化疗药理专委会青年委员，中国药理学会治疗药物监测研究专委会药品风险管理学组成员，四川省医院协会药事管理专委会常务理事，四川省医学会临床药学专委会委员，四川省药学会药剂专委会委员，成都市医院药事管理协会常务理事，成都药学会药学科普与社区药学服务专委会副主任委员。担任《医药导报》编委、《现代临床医学》编委、《药物不良反应》青年编委、《安徽医药》审稿专家。主持/参研课题6项，发表文章20余篇，副主编/参编专著10部，获第一发明人专利4项，获中国医院协会科技创新奖三等奖，成都市科技进步一等奖。

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