警惕荧光素钠注射液的不良反应
陈秀洋，谢军威，王虹
眼底荧光血管造影（FFA）是常用、基本的眼底血管造影方法。FFA检查能直接反映活体视网膜大血管至毛细血管水平的生理与病理情况，对眼底病变的诊断、鉴别诊断、指导光凝治疗及预测视力预后等有很大作用。荧光素钠注射液在临床上主要用于诊断性眼底和虹膜血管的荧光素血管造影检查，是公认的最常用并且相对安全及性质稳定的眼底血管造影剂，但在做FFA时也会偶尔发生过敏等不良反应，极少数严重者甚至危及生命，应当引起医务人员的重视，加强防范[1]。在一项1366例患者中行FFA检查的调查显示，发生荧光素钠不良反应的共86例（6.3%），临床表现为恶心无呕吐、胃部不适44例（51.16%），荨麻疹、皮肤瘙痒16例（18.6%）[2]。经查我院于2019年1-2月发生以上临床表现的共3例。
现药剂科临床药学人员针对以上近期频发的不良反应，参考相关文献，对荧光素钠注射液的使用方法、发生不良反应的临床表现、发生的原因、处理措施进行以下总结，供临床参考。
荧光素钠注射液的使用方法：
在进行FFA检查前，登记患者的基本情况，询问其过敏史情况，向患者解释检查目的、操作步骤、配合要点、注意事项、可能出现的不良反应及处理措施，对于心电图、血压异常的患者需要签署造影同意书，以解除其紧张心理，并用0.1%-1%荧光素钠注射液稀释液进行皮试，观察15分钟，查看患者有无过敏反应及其他不适。所有患者在检查前取复方托吡卡胺滴眼液散瞳，等瞳孔散大后，先拍摄双眼眼底彩超照片。然后，取进口荧光素钠或国产荧光素钠配制的1 g／L的荧光素钠稀释液10ml于手背静脉推注，保留穿刺针，待5-10min后如无不良反应,调整位置适当，固定好头部，荧光素钠注入前，先拍摄双眼眼底彩照。再于5-7s内全量快速静脉推注进口或国产荧光素钠，0.9％氯化钠注射液维持静脉通道。一般情况下推注7-12s后开始连续摄片，双眼交替进行，摄片总时间15-30min，造影过程中严密观察患者有无不良反应。造影完毕后，患者如无不适反应，休息30min后方可离去。对出现不良反应的患者进行对症处理并记录症状、体征等相关资料。
荧光素钠注射液发生不良反应的临床表现大致如下：
恶心无呕吐、胃部不适、荨麻疹、皮肤瘙痒、恶心伴呕吐、腹痛、咳嗽、咽喉部不适、胸闷、心慌、血压下降、晕厥、过敏性休克等。
发生不良反应的原因概括为药物因素与患者心理性因素：
药物因素：荧光素钠是一种无毒无害的染料，不参与机体代谢和分解，进入人体后与血浆蛋白和红细胞结合，少数游离，不被人体吸收，24h经肝肾完全排出。
在临床中，不能从造影前皮肤划痕试验、皮内试验、凝集试验等准确预知注射后是否发生不良反应。国内外相关学者研究发现：荧光素钠注射液浓度高低与发生不良反应的频度无相关性，与荧光素钠制剂质量存在相关性[3]。
在生产过程中，荧光素钠的杂质与荧光素钠分离操作难度较大，导致荧光素钠注射液中易混有杂质，这些杂种包括一些原料、反应中间体和副产物（如间苯二酚和苯酐），在处理过程中还可能引入其他杂质。不同批号的荧光素钠注射液，其杂质提纯度是有差异的。
荧光素钠注射液可发生: （1）包括瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，以荨麻疹最常见的速发型过敏反应，其对肾上腺素和抗组胺药物反应迅速，还不能忽视其发生致命反应的可能性。（2）皮肤瘙痒和荨麻疹等迟发型过敏反应，在造影剂注射后l-3d出现[4]。
患者心理因素：男性患者不良反应发生率高于女性患者，荧光素钠注射液不良反应的发生与患者精神紧张有关，是一种中枢神经性反应[5]。心理性反应分为类过敏性反应和心因性反应。类过敏性反应常在静脉注射造影剂后1-3min(少数在20min以后)出现恶心、呕吐、皮肤潮红等症状，可能是迷走神经受到刺激所致。心因性反应多表现为面色苍白、大汗，伴有晕厥前的恶心反应，但无皮肤瘙痒和发绀，也无呼吸困难和心率加快，不需使用拟交感药物，平卧休息后症状可缓解。原因多为患者过度紧张，药物注射速度过快。最常见的原因是静脉注射时疼痛刺激引起的迷走神经反应。
参考处理措施[6]：
不良反应一般发生在静脉注射造影剂后5-20min内，大部分无须特殊处理。
恶心、呕吐：出现在注射造影剂后30s左右，持续1-3min。易感因素: 注射过快、注射剂温度低；疲劳体虚、空腹或过饱、紧张、年轻男性。无需处理。告知患者为一过性反应让其放松，恶心者嘱其深呼吸； 呕吐者提供呕吐物容器和纸巾。
荨麻疹：出现在注射造影剂3-10min后，持续数小时。易感因素: 过敏体质，女性。参考处理措施: （1）观察，给予多饮水促进造影剂排泄。（2）必要时听诊肺部，观察呼吸频率、脉搏、血压。如进行性加重可给予口服抗组胺药物，或进一步给予静脉用糖皮质激素和钙剂等抗过敏治疗。（3）皮肤患处可涂以外用糖皮质激素软膏。
造影剂外渗：出现在注射造影剂当时，表现为注射部位剧烈疼痛; 1-2d后可能继发浅表静脉炎。易感因素:穿刺后移位、血管条件差、注射过快。参考处理措施: （1）若大部分造影剂进入静脉仅小部分外渗可继续按计划行造影检查; 若大部分造影剂外渗，可选择另一部位重新置针注射足量的造影剂进行检查。（2）48h内注射部位疼痛可局部冷( 冰) 敷。（3）48h后可局部热敷促进消散。
血管迷走神经性昏厥：表现为昏厥、心动过缓、低血压、出汗、畏寒。注意与过敏性休克鉴别。易感因素: 紧张、恐慌、疲劳、空腹、低血糖。参考处理措施:（1）平卧，可就地平卧；可迅速恢复意识。（2）生命体征监测。（3）若心率和血压无回升，必要时给予阿托品0.5-1mg静脉注射。
过敏性休克：表现为意识障碍、血压骤降；支气管痉挛、荨麻疹和瘙痒；心动过速。易感因素: 既往FFA出现严重荨麻疹、过敏体质。参考处理措施:（1）组织抢救；患者取休克体位，吸氧，建立必要的静脉通道。（2）立即给予0.1%肾上腺素0.5mg皮下注射或肌肉注射，观察15-20 min，如血压无回升，可重复给药。（3）地塞米松5-10mg静脉注射，异丙嗪50mg肌肉注射。（4）快速补液，有哮喘发作及呼吸困难者可给予氨茶碱0.25g(5mg/kg)+5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注。（5）呼吸道阻塞无法解除行气管插管或气管切开。（6）及时转诊急诊或内科进一步处理。
[1] 乔志燕，郭淑玲，霍玉香，等．眼底荧光血管造影过敏性休克l例[J]．承德医学院学报.2004.2l(3):260．
[2] 蒋星,姜秀清.荧光素钠的临床应用与不良反应分析[J].中国药业.2009.18(21):61-62.
[3] 陈恩平，陆国生.荧光素血管造影过程中严重或致命性意外的国际性调查[J]．国外医学眼科学分册，1984,4(3):242．
[4] 顾瑞金(主译).帕特森变态反应性疾病[M].第6版.北京:人民卫生出版社.2004:335-396．
[5] 翁文庆,郡蝶依.荧光素眼底血管造影不良反应的观察与思考[J].中国中医眼科志．2000，lO(3):169-170．
[6] 广东省眼底病影像诊疗中心，广东省中西医结合学会眼科专业委员会.广东省荧光素眼底血管造影操作技术规范专家共识[M]. 广东医学.2016.37(12):1789-1791