布托啡诺联合右美托咪定在高龄肿瘤术后患者中的应用1例疗效观察
孟新科
镇静镇痛是重症监护室（ICU）内危重患者基本治疗措施之一，不但可以减少患者痛苦，还可以协同稳定患者生命体征，良好地协调机械通气，甚至具有脑保护和抑制炎症反应等作用。对于老年高龄肿瘤术后这类特殊患者，如何选择镇痛镇静药物，相关文献不多。目前，国内外均有文献[1,2]认为布托啡诺联合右美托咪定对ICU内多种疾病具有良好的镇痛镇静效果，而且副作用相对较少。笔者观察1例高龄肿瘤患者术后用此方案的治疗效果，报道如下。
患者男，85岁，因“发现肠道肿瘤1.5年，4次生物靶向治疗，腹痛、腹胀、不能进食半月，择期行结肠部分切除并双造瘘术后”由胃肠外科转入ICU。1.5年前，因大便性状改变及便血等，院外纤维结肠镜活检证实为结肠恶性肿瘤，后CT发现腹部广泛转移，到美国实施生物靶向治疗，共治疗4次，具体不详。半月前出现腹痛、腹胀、不能进食，在美国复查CT发现肿瘤病灶较前增多，全腹肿瘤转移伴有结肠腔内肿瘤机械性梗阻，遂转回本院胃肠外科住院治疗。 经胃肠外科积极支持营养治疗后择期于2018年8月12日全麻下行结肠（含肿瘤）部分切除并“双造瘘术”，术后因休克、脱机困难转入ICU。既往有高血压、冠心病史10年，规范降压、抗血小板及调脂治疗，血压正常，无明显心功能异常征象。否认糖尿病史；无烟酒嗜好；否认其他特殊病史。入ICU时查体：T36.5℃，P124次/min，R15次/min（机控呼吸），BP121/67mmHg（去甲肾上腺素1.5μg/（kg·min）），SpO294%。术后镇静状态（术中用芬太尼及丙泊酚），Ramsay评分5分。恶病质，中度贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无异常，心肺阴性，腹软，腹部见右中及左下腹各一造瘘口，肠鸣音弱。入ICU后急查血常规：WBC12.6×109/L，N090，Hb68g/L，Plt102×109/L；BNP2679ng/L，血乳酸6.7mmol/L，C反应蛋白123g/L，PCT14.3ng/L；电解质、凝血功能、动脉血气分析：pH7.30，PaO269mmHg，PaCO232mmHg，BE-6.4mmol/L，氧合指数216mmHg。予哌拉西林他唑巴坦4.5q8h抗感染，乌司他丁20万单位q8h抗炎，左西孟旦12.5mg+生理盐水50ml强心、参附注射液100mlq12h抗休克，继续去甲肾上腺素维持血压，改用布托啡诺（生理盐水30ml+布托啡诺20mg，微量泵1～5ml/h）联合右美托咪定（生理盐水48ml+右美托咪定200μg，微量泵2～10ml/h）镇痛镇静，根据Ramsay评分调整用药剂量，Ramsay评分评分维持在3～4分。同时行输血、静脉营养支持等治疗。经过3d治疗，患者生命体征平稳，停用去甲肾上腺素，复查血常规、乳酸正常，BNP降至754 ng/L，CRP34 g/L，PCT2.7ng/L。动脉血气分析正常，氧合指数317 mmHg。在术后第4d早上停用右美托咪定，保留布托啡诺镇痛，脱机观察2h，患者完全清醒，Ramsay评分1分，复查动脉血气无异常，拔除气管导管。再观察24h无异常，转出ICU，继续小剂量布托啡诺止痛并逐渐过渡到外用吗啡止痛贴片。2周后患者出院回家康复。
镇痛镇静是ICU术后患者常用的治疗手段，目的是减轻患者的疼痛和焦虑，增加其舒适感。对于机械通气的患者还能增强人机协调性。但不同人群，基础状态不同，对各种镇痛镇静药物耐受性不一样。此类药物使用不当，可以影响患者血流动力学、增加患者焦虑、痛苦经历，甚至诱发谵妄等，也可能延长患者住ICU时间，增加患者花费。如何合理选择镇痛镇静药物的联合使用，既能达到良好的镇痛镇静效果，又能尽量减少其并发症，是ICU医师的一项重要课题。对于高龄患者，心功能差，肌酐清除率降低，药物代谢减缓，容易发生药物蓄积反应，同时心血管系统亦易受其影响而发生不良反应。肿瘤患者合并恶液质状态，营养严重不良，白蛋白低，手术打击或脓毒症状态下，体内表观容积分布增加，镇痛镇静药物在体内的效果受此影响较大。高龄老年肿瘤术后患者，合并感染时，对镇痛镇静药物的使用效果影响因素复杂，药物PK/PD难以准确评价。理论上应以使用选择性高，半衰期短，不易诱导谵妄、少影响呼吸、循环的药物为好。既往常用苯二氮卓类药物镇静、瑞芬、芬太尼等药物镇痛效果并不理想，并发症较多。我们查阅文献[3-5]，尝试用布托啡诺联合右美托咪定对本例患者进行镇痛镇静治疗，取得较好效果。患者使用此方案治疗后，血流动力学稳定，心率控制满意，心功能未受抑制，自主呼吸保留，镇痛镇静效果好，停药后患者很快清醒，无痛苦记忆或谵妄发生，迅速实现脱机拔管。术后炎症反应得以很快抑制并明显减轻，住院时间较短。
| 布托啡诺化学结构式 |
| 右美托咪定化学结构式 |
布托啡诺[6]为k-阿片肽受体激动药，其作用包括拮抗与激动两种，与中枢神经系统受体结合产生镇痛效果。出镇痛效果以外，还可改善咳嗽、呼吸困难及呕吐症状。静脉注射高峰时间30～60min，维持时间3～4h。右美托咪定[7]是一种α2肾上腺受体激动药，具有高度选择性，主要作用于脑干蓝斑区域和脊髓后角α2受体达到镇痛镇静效果。右美托咪定注射后分布半衰期大约6min，稳态分布容积约118L。文献认为，两者联合应用可达到药物起效时间快、不会抑制呼吸、唤醒时间短、体内无残留、改善患者焦虑状态效果。也有文献认为[8]，右美托咪定还有抑制炎症反应的效果。
本例高龄肿瘤患者，合并感染，对镇痛镇静药物要求高。因为体质虚弱，有冠心病基础，本次发病后出现心功能不全，心脏对负性肌力药物耐受差；血管弹性差，变异度小，自身调节能力不足，对影响血压较大，作用时间较长的药物不易耐受。同时也不适宜长时间机械通气，否则能量消耗增加，加重营养不良，容易造成脱机困难。另外，因为高龄，脑动脉硬化，合并感染，加重了脑缺氧的可能性，容易发生ICU谵妄。因此，他特别需要既对心血管影响较小，又要起效快、代谢快，又不会诱发谵妄的药物。布托啡诺联合右美托咪定方案完全符合该患者的治疗需求，取得良好效果。而且，右美托咪定的使用，对该患者术后打击及脓毒症导致的炎症反应也起到一定辅助治疗作用。
通过本例患者的治疗，我们获得了高龄肿瘤术后患者使用布托啡诺联合右美托咪定方案镇痛镇静的感性认识，下一步可扩大样本观察，从临床研究的角度进一步证实此方案在该类患者治疗上的适用性和较其他方案的优越性。
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