右美托咪定在Y型硅酮支架置入术的应用
杨宇光患者男性，61岁，食管癌术后6月，因“进食水呛咳，反复肺部感染”1月余，诊断为“气管食管瘘”，于2017年5月6日收住呼吸介入科，拟行“Y型硅酮支架置入术”。
体温36.5℃，心率100次/分，窦性心律，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg，清醒，呼气相双肺可闻及散在哮鸣音。
无高血压及糖尿病史。2016年12月行食道癌根治术，2017年3月行食道内支架置入术。
血常规 血红蛋白95g/L，白细胞8.56·109/L；生化 肝肾功能正常，白蛋白31.0g/L；凝血功能正常。心电图示：窦性心动过速。心脏彩超示：三尖瓣、二尖瓣少量反流，射血分数(EF)65%。消化X线检查示：造影剂于食管支架上端流至右侧支气管，可顺利流向胃部，诊断为气管食管瘘（见图1）。
手术操作麻醉及苏醒：患者入室，平躺，开放左上肢静脉，鼻导管吸氧，连接心电监护：心率112次/分，血压：158/88mmHg，血氧100。静脉给予咪达唑仑2mg（0.03mg/kg），地塞米松10mg。2min喉面罩纯氧吸入，静脉微泵右美托咪定1μg/kg，复合瑞芬太尼靶控输注血浆浓度2.5ng/ml，密切观察患者呼吸循环情况，10min后调整右美托咪定维持0.5μg/（kg·h），瑞芬太尼未作调整。操作者软质气管镜经鼻腔进入，于气管内注射10ml利多卡因，患者有轻微咳嗽，无体动。镜下可见：离气管隆突上3cm处可见明显瘘口（见图2）。
操作医师反复确定瘘口距离声门和隆突的位置，及左右主气管情况，来确定置入Y型硅酮支架的大小和长短。25 min后退出软质支气管镜开始修剪置入支架（见图3）。
修建支架完毕后，静脉给与丙泊酚50mg，罗库溴铵65mg（1mg/kg），静脉联合靶控输注丙泊酚血浆浓度1.5μg/ml，面罩手控通气可见胃引流袋充气，立即置入硬质气管镜，前端过瘘口至隆突，硬质镜通气口接麻醉机（见图4），手控呼吸（见图5），胸廓有起伏胃引流袋未见明显充气。
操作医师将修剪好的Y型硅酮支架经硬质气管镜操作孔置入气管，远端进入左右主气管，近端覆盖瘘口（见图6）。
硬质气管镜退出，喉咽声门部情况可，更换喉罩，麻醉机机控通气，通气良好，胃引流袋未漏气，停用麻醉药物。软质镜再次经喉罩进入，观察喉咽部情况，声门处喷洒地塞米松5mg，吸净气管内分泌物，退出。15min后患者清醒，拔除喉罩，将患者送入苏醒室。
气管食管瘘患者行全身麻醉，如何维持患者术中的氧供，避免胃肠胀气甚至破裂等严重并发症，对麻醉医师来说是一种挑战。本例Y型硅酮支架置入术，根据手术两大步骤，采用了保留自主呼吸的静脉麻醉和经硬质气管镜通气全身麻醉两种方式，避免了因漏气产生的通气不足和胃肠道方面的并发症。右美托咪定充分发挥了其对呼吸影响小，节俭麻醉、镇痛药物用量的作用，降低了不良反应，提高了麻醉质量。右美托咪定复合靶控输注瑞芬太尼保留自主呼吸静脉麻醉，满足了软质气管镜操作抑制咳嗽、镇静、镇痛的要求，减少了瑞芬太尼达到麻醉要求深度时的用量从而降低了呼吸抑制的发生，自身又可扩张支气管、减少呼吸道腺体的分泌，不抑制呼吸中枢。在经硬质镜通气全麻中右美托咪定节俭了瑞芬太尼和丙泊酚的用量，在达到麻醉要求的深度同时兼顾了降低麻醉药物副作用带来的术中和术后的不良反应，提高了围术期的麻醉质量。