中药不良反应的来源及预防
张旭近些年来，越来越多中药不良反应事件的出现，揭示了“天然药物无毒无害”这一普遍观点的错误性。笔者现就中药不良反应的来源及预防作一浅谈，追根溯源是为了更好地预防不良反应的发生。
通过对中医药典籍的考证以及近些年来中药不良反应实例的分析，归纳总结出中药产生不良反应的原因主要来源于以下几个方面。
《黄帝内经·素问·六元正纪大论》中有“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”之观点，即三因制宜中的因时制宜。现代药理学研究表明，药物的疗效、毒性、药动学变化都与时间节律性有一定的关系，通过遵循一定的节律性规律，可以最大限度发挥药物在机体内的作用，最小程度降低药物的毒性，如峻下逐水药不宜饭后或临睡前服用；安神药不宜早上服用等。因此，不适宜的给药时间是中药不良反应产生的重要原因之一。中药不良反应与给药时间的关系见表1。
| 表1 中药不良反应与给药时间的关系 | |||
| 药物 | 适宜给药时间 | 不宜给药时间 | 毒性 |
|---|---|---|---|
| 峻下逐水药 | 晨起空腹时服药 | 饭后或临睡前 | 影响消化功能或夜间睡眠 |
| 胃肠道有刺激性的药物、消食药 | 宜饭后服用 | 空腹服用 | 影响消化功能 |
| 安神药 | 宜在睡前30 min至1 h服用 | 早上 | 精神倦怠、乏力 |
| 缓下剂 | 宜在睡前服用，以便于次日清晨排便 | 早晨或白天 | 影响夜间睡眠 |
中药的超剂量服用也是中药不良反应产生的重要原因之一。一般来说，中药的用药剂量应根据病人的情况、药材的品质及临床应用的需要来确定。用量过大往往会因其严重的不良反应，甚至可危及生命，如金石类药材用量过大往往会导致重金属中毒；作用较强，性味较烈的药物用量过大往往产生肝毒性或肾毒性等，如锁阳等。中药不良反应与给药剂量的关系见表2。
| 表2 中药不良反应与给药剂量的关系 | |||
| 药物 | 用法用量 | 毒性 | |
|---|---|---|---|
| 锁阳 | 内服：煎汤，7.5～15g，入丸、散或熬膏 | 大剂量应用可引起肾毒性 | |
| 肉桂 | 煎服：宜后下或焗服，2～5g，研末冲服，每次1-2g | 大剂量使用可导致胃痛、食欲不振、便秘、少尿、尿闭、排尿困难等不良反应 | |
| 槟榔 | 内服：煎汤，6-15g，单用杀虫，可用60-120g，或入丸、散，生用力佳，炒用力缓，鲜者优于陈久者 | 过量口服可引起流涎、呕吐、利尿、昏睡及惊厥 | |
| 苦参 | 内服：煎汤，3～10g，或入丸、散。外用：适量，煎水熏洗，或研末敷或浸洒搽 | 超量中毒后可出现流涎，步伐不稳，脉搏加快，呼吸急促 | |
| 马钱子 | 内服：炮制后入丸、散，每次0.2-0.6g。大剂量0.9g。外用：适量，研末撒、浸水、醋磨、煎油涂敷或熬膏摊贴 | 过量服用可引起脊髓反射性兴奋，甚至角弓反张，最终导致呼吸麻痹而死亡 | |
| 蓖麻子 | 外用：适量，捣敷或调敷。内服：入丸剂，1-5g，生研或炒食 | 过量服用可引起胃肠道反应，中毒性肝炎及急性肾功能衰竭反应居多 | |
中药的疗程也是要根据患者病情来决定的，一般来说，如果是急性病，且病情比较轻的话，是5～7 d左右为一疗程；如果是慢性病，且病情较严重的话，是10-15 d左右，甚至更长。一些无中医药学知识背景的用药者，受“天然药物无毒无害观念”的影响，任意延长服药时间，长期服用，这也是中药不良反应出现的重要原因之一。疗程与不良反应的关系见表3。
| 表3 疗程中药不良反应的关系 | |
| 药物 | 毒性 |
|---|---|
| 雷公藤 | 长期使用可导致毒性物质蓄积，易引起不良反应 |
| 川乌 | |
| 草乌 | |
| 大黄 | 长期使用产生药物依赖 |
| 番泻叶 | |
| 黄药子 | 长期服用可引起中毒性肝炎 |
| 苍耳子 | 长期使用可对神经、心肌及肝脏造成损害 |
| 麻黄 | 长期服用可出现成瘾性 |
| 甘草 | 长期使用可造成水肿 |
| 甘遂 | 长期使用可引起脱水 |
| 细辛 | 长期服用可导致肾功能损害，挥发油中的醚类物质可诱导肝癌的发生 |
中药不良反应的产生也跟中药材品种混乱有关。而中药材品种混乱的主要原因有：（1）同物异名；（2）错误的药物；（3）错误的产地。除此之外，错误的炮制方法也会增加中药的毒性，如雄黄水飞后可以减毒增效，火煅后就会成为毒性更强的砒霜。错误的药物与可能导致的不良反应及原因见表达4。
| 表4 错误药物与可能导致的不良反应及原因 | ||
| 药物 | 易混淆品种 | 易混淆品种副作用的来源 |
|---|---|---|
| 木通 | 关木通 | 关木通内含马兜铃酸A、B、D及其衍生物，可损伤肾小管及其间质 |
| 人参 | 商陆 | 商陆的商陆毒素和组织胺为其主要有毒物质 |
| 五加皮 | 香加皮 | 香加皮中含有强心苷类成分，易引起胃肠道反应及心律失常的症状 |
| 败酱草 | 北败酱草 | 有报道显示，北败酱可引起皮肤过敏 |
| 胆南星 | 天南星 | 天南星中草酸钙针晶及所附蛋白酶类物质含量较胆南星高 |
| 柴胡 | 大叶柴胡 | 大叶柴胡有强烈致吐作用 |
| 朱砂 | 朱砂（广西产） | 广西产朱砂毒性较大 |
| 千里光（菊科千里光） | 欧洲千里光 | 欧洲千里光主要含千里光碱，其毒性是阿多尼佛林碱的3倍 |
| 白附子 | 关白附 | 关白附中所含的有毒物质双酯型生物碱是其毒性的主要来源 |
用药过程中，儿童和老年人较易发生药物不良反应，这是因为幼儿的肝肾功能尚未发育完全，身体里一些酶系统尚未完善，因此对药物敏感性较高，老年人各器官功能退化，对药物的代谢排泄功能降低，易发生药物积蓄体内中毒的现象。因此老年人和儿童忌用大毒类、泻下力强类、有肝肾毒性类以及含重金属的中药材及其制剂。除此之外，其他特殊人群与用药不当的不良反应见表5。
| 表5 特殊人群与用药不当的不良反应 | ||
| 特殊人群 | 禁（慎）用药物 | 不良反应 |
|---|---|---|
| 哺乳期患者 | 毒性中药，如巴豆、斑蝥、大蓟、马钱子、乌头 | 引起婴儿或患者中毒 |
| 大寒大热类中药，如麝香、番泻叶、大黄 | 使乳汁变颜色，引起幼儿腹泻，或可抑制乳汁分泌 | |
| 含重金属类中药，如含汞或铅 | 幼儿积蓄中毒 | |
| 炒麦芽、花椒、芒硝 | 回乳 | |
| 妊娠期患者 | 活血化瘀类中药及其制剂，如桃仁、水蛭、云南白药、三七片等；润下类药物及其制剂；开窍醒脑类中药及其制剂 | 易致流产 |
| 凉血解毒类中药及其制剂，如牛黄、牛黄解毒片、六神丸等 | 怀孕早期易致流产或胎儿畸形，怀孕晚期易致胎儿智力发育低下 | |
| 行气祛风类中药及其制剂，如牛膝、川乌、虎骨木瓜丸、大小活络丸、天麻丸等 | 易致流产或胎儿发育障碍 | |
| 肝肾功能不全患者 | 可致肝细胞损伤的中药及其制剂，如黄药子、苍耳子、千里光、鱼胆、雷公藤、棉花子、艾叶、蓖麻子、苦杏仁、蟾酥、木薯、广豆根、北豆根、砒石、苦楝子、石榴皮、地榆、密陀僧、铅丹、铅粉等 | 如超量服用可致中毒性肝炎，其中川楝子还可引起神经系统和心血管损害 |
| 肝毒性中药及其制剂，如苍耳子、绵马贯众、黑面叶、蓖麻子、油桐子、望江南子、红茴香、金果榄、白花丹参等 | 过量服用可致胆汁淤积型肝炎或混合性肝炎 | |
| 过敏体质患者 | 含有过敏物质的中药及其制剂，如枸杞子、何首乌、垂盆草，以及中药注射剂等 | 已致过敏性皮炎、药疹、哮喘、高热、以及休克等过敏反应 |
辨证论治是中医诊病的基本方法之一。如果对病症辨证不清，容易造成不合理用药，轻者无效，重则加重病情，甚至危及生命。中药适应证与禁忌证见表6。
| 表6 中药适应证与禁忌证 | ||
| 常见药物类别 | 适用症 | 禁忌证 |
|---|---|---|
| 发散风寒药 | 风寒表证，证见恶寒发热、无汗或汗出不畅、头身疼痛、鼻塞流涕、口不渴、舌苔薄白、脉浮紧等 | 风热表证，症见发热、微恶风寒、咽干口渴、头痛目赤、舌边尖红苔薄黄、脉浮紧等 |
| 清热药 | 气分实热、湿热、热毒、血分实热及阴虚发热等里热证 | 脾胃虚弱，食少便溏者慎用阳盛格阴，真热假寒者忌用 |
| 祛风湿药 | 适用于风湿痹证之肢体疼痛，关节不利、肿大筋脉拘挛等 | 辛温性燥的祛风湿药，易伤阴耗血，阴血亏虚者应慎用 |
| 化湿药 | 适用于湿阻中焦之证 | 气虚及阴虚血燥者慎用 |
| 利水渗湿药 | 适用于水湿内停之证 | 阴虚津伤者应慎用或忌用，部分通利作用较强的药物（如泽漆、木通等），孕妇应忌用或慎用 |
| 温里药 | 适用于治疗里寒之证 | 实热证、阴虚火旺、津血亏虚者忌用，孕妇慎用 |
| 活血化瘀药 | 适用于血行不畅、淤血阻滞之证 | 不宜用于妇女月经过多，对于孕妇尤当慎用或忌用。破血逐瘀之品对于体虚而兼淤者慎用 |
| 收涩药 | 为治标之品，适用于各种滑脱不禁之证 | 不适用于邪气未尽之证及滑脱不禁、元气大亏而至的脱证 |
是药三分毒，那么，如何正确使用中医药，在最大限度发挥中医药治疗优势的前提下，尽可能降低中药不良反应的发生率呢？
第一，当患者患需要多药同服时，应咨询医师，避免因擅自服药所导致的药物剂量加大，服药时间过长，多药联合应用出现不良反应等情况，尤其是患有心脑血管疾病、糖尿病等高发慢性病，需要长期服药的人群；
第二，当中药使用者希望通过长期服药达到养生保健目的时，应选择药效缓和的品种，低剂量，短疗程服用，必要时候需咨询医师，定期体检，检查肝肾功能；
第三，咨询医师请选择具有正规资质的医疗机构的大夫，购买中药要到正规药店购买，不轻信江湖游医。
中医药是我国劳动人民在长期的生产生活实践过程中智慧的结晶，数千年来，为中国人民的健康保驾护航，做出了巨大的贡献。在新的时代背景下，如何最大程度上发挥中药的疗效，降低中药不良反应，是我们每个中医药工作者需要思考的问题。