我院处方点评中常见不合理问题与分析
李维辰，袁易，李新燕处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单[1]。处方点评是医院将医师处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[2]。我院开展处方点评工作十年来，主管以上药师依据《医院处方点评管理规范(试行)》、现行药品说明书、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》、各种权威指南、《中成药临床应用指导原则》等从最初每月对门诊普通处方点评到住院患者医嘱点评再到对特定的药物或特定疾病的药物专项处方点评（麻醉药品/精神药品处方点评、中药注射剂、肠内营养剂、血液制品、抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药等）。通过处方点评工作的开展，针对性采取一系列的改进措施，成效显著，处方不合理率从最初的10%左右下降到目前的0.1%以下。现把我院近几年来在处方点评中常见的不合理问题分析报告如下，为临床合理用药提供参考。
我院在处方点评工作中依据《处方点评管理规范(试行)》，将不合理处方分为不规范处方和不适宜处方。
随着我院电子处方的使用，医师计算机权限的设置，特殊管理药品专窗专人审方发药的岗位设立，审核药师计算机输入的权限等，医师开具处方药品名称（通用名）的书写、权限、药师签名等方面不规范处方基本消失。但仍有其他不规范处方存在。不规范处方主要表现在：
使用“遵医嘱”“自用”“需要时”等含糊不清的字句。如诊断为“肥厚型梗阻性心肌病、心律失常”，处方：美托洛尔缓释片47.5 mg 2片，qd；美托洛尔片50 mg 0.25片，“必要时”。美托洛尔缓释片缓慢释放平稳血药浓度，有些患者在某些时段需要加用美托洛尔即释片快速达到更高的血药浓度，加用是合理的，但处方服用时间为“必要时”不清楚，患者难以把握。建议医师备注详细：如监测心率超过多少时加服。
硝酸甘油片0.5 mg 10片，“需要时”。硝酸甘油片通常为拆零药品，分包药袋里不附说明书，患者难以把握服用时间与数量。硝酸甘油片多数情况下是用于急救备用的，说明书用于治疗心绞痛时成人1次用0.25～0.5 mg(1片)舌下含服。每5 min可重复1片，直至疼痛缓解。如果15 min内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。预防性使用在活动或大便之前5～10 min，可避免诱发心绞痛。改进：建议医师备注如疼痛时服用，药房拆零药品附简要说明书。
如诊断为“2型糖尿病”，处方氨氯地平片、奥美沙坦酯片、格列齐特缓释片、二甲双胍缓释片、缺降压药诊断。诊断为“高血压”处方坎地沙坦片、辛伐他汀片、缺降脂药诊断。诊断为“咳嗽”， 处方“头孢地尼胶囊”，咳嗽属症状不确切的临床诊断。头孢地尼胶囊可以治疗感染引起的咳嗽，但导致咳嗽病因很多，无法判断为头孢地尼胶囊是否为适应证用药。同样，诊断为头晕、腰痛、下腹痛等，这些都不是一种明确的临床诊断，无法判定开具药品是否具有适应证，开具处方需要有明确诊断病症。正文缺项，如无用法、用量或给药途径也是常见不规范处方问题。
如诊断为“骨质疏松”，处方美托洛尔缓释片；诊断“慢性胃炎”，处方氨氯地平片；诊断“2型糖尿病”，处方抗高血压药门冬氨酸氨氯地平片、坎地沙坦酯氢氯噻嗪片等。抗菌药临床使用应有细菌或真菌等感染指征，病毒性感染不需要使用抗菌药物。咳嗽、高血压、耳鸣、鼻出血、水痘等并不需要抗菌药物治疗，开具抗菌药适应证不适宜。如诊断“耳鸣、鼻出血”，处方头孢克洛缓释片。诊断为“水痘”，处方克拉霉素分散片、泛昔洛韦片、依巴斯汀片。诊断为“肠道实热症”，处方补中益气颗粒。补中益气颗粒用于脾胃虚弱，中气下陷，体倦乏力，食少腹胀，久泻，主要用于虚症，“肠道实热症”为实证，宜泻不宜补。此为适应证不适宜。诊断为“2型糖尿病酮症酸中毒”，血磷（P）1.59 mmol/L、血钾（K）3.57mmol/L，处方：复合磷酸氢钾6 ml+0.9%氯化钠注射液500 ml。说明书适应证为该药仅限于不能进食的患者使用，用于中等以上手术或其他创伤需禁食5天以上患者的磷补充剂及一些疾病所致的低磷血症。该患者血钾低，应使用氯化钾等补钾。使用复合磷酸氢钾补钾不适宜。
如处方二羟丙茶碱注射液+0.9%氯化钠注射液500 ml 。二羟丙茶碱注射液说明书示：静脉滴注，以5%或10%葡萄糖注射液稀释。氯化钠可引起心率加快，二羟丙茶碱也可引起心动过速、心律失常，二者合用如果滴速过快会增加心脏负担。溶剂量过少，如“长春西汀注射液20 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml ”，溶剂量应为500 ml或250 ml，药物浓度过高（＞0.06 mg/ml）可能出现溶血。上述“2.1”中复合磷酸氢钾注射液说明书明确提示用于静脉滴注必须稀释200 倍以上。处方中溶剂量、复合磷酸氢钾药量不适宜，药物浓度过高，容易导致不良反应发生。
如硝酸甘油片0.5 mg 20片，用法：每日1次，1次1片，口服。硝酸甘油片由于肝首关效应大，口服生物利用度低，要舌下含服给药。
如慢性中耳炎，处方氯霉素滴眼液滴耳。氯霉素由于有较严重的造血系统等不良反应，临床应用受到限制。但其抗菌谱较为广泛，外用不良反应少，临床常用氯霉素滴眼液治疗中耳炎。但市场上有氯霉素滴耳液产品，如2017年版基本医疗保险药品目录中也列入了氯霉素滴耳液。建议选用对症的滴耳剂，如选用氯霉素滴耳液或其他如氧氟沙星滴耳液。
(1)眼药水用量不明确：眼药水处方用法0.01支，tid，滴眼。0.01支患者无法准确把握。滴眼液说明书应1日几次，1次几滴。
(2)特殊人群用量不适宜：如患者，87岁，睡眠障碍，处方唑吡坦片10 mg 40片，每次2片、qd、口服。唑吡坦说明书：对于一般人群通常应使用最低有效剂量，1日不得超过10 mg。特殊人群（老年患者或肝功能不全的患者）：剂量应减半即为5 mg。每日剂量不得超过10 mg。该患者87岁，属于特殊人群。
(3)对服药时间有特殊要求的应注明：给药方式仅写“口服”，一些药物患者服药时间不当，可影响疗效或增加不良反应。如培哚普利片必须饭前服用，早晨一次服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利拉的生物利用度；阿仑磷酸钠要早上空腹餐前半小时用白开水送服，因对食道刺激大，服后至少半小时直立避免躺卧。
（4）给药频次不适宜： 缓释片、控释片分次服用，如处方硝苯地平控释片或非洛地平缓释片每日2次，每次1片。缓释片、控释片为长效制剂，一般1次服用可以维持24h，不宜分次服用，避免长时间血药浓度过高，引起低血压。时间依赖性抗菌药物，半衰期短，为了维持有效血药浓度，需要每天分2～3次给药，如青霉素类、头孢菌素类仍出现qd给药的情况。处方芬太尼透皮贴剂 4.2 mg 4贴，4.2 mg，qd，外用。芬太尼贴剂4.2 mg规格为25 μg/h释放药物，一次维持时间可为72 h，1天换用1片造成浪费，加重患者经济负担。
诊断为“痛风、高血压”，处方双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、苯溴马隆片、厄贝沙坦片、贝那普利片。处方问题：沙坦类与普利类作用机制类似不宜合用，合用不良反应可能叠加，如血钾升高，血管性水肿等。
如诊断为“股外侧皮神经炎，处方腺苷钴胺片0.25 mg100片，每次2粒、tid；甲钴胺片500 μg 40粒，每次1粒、tid”。腺苷钴胺、甲钴胺都是维生素B12的活性形式，而甲钴铵治疗神经疾病较好，吸收速度比腺苷钴铵快。
诊断为“冠脉支架植入、2型糖尿病周围神经病变”，使用依托考昔片奥美拉唑、氯吡格雷等。依托考昔为选择性环氧化酶-2抑制剂，对血小板不具有抑制作用，可增加心机梗死危险。说明书禁用于缺血性心脏病、外周动脉疾病等。氯吡格雷和奥美拉唑联用时，奥美拉唑会抑制CYP2C19酶的活性，使氯吡格雷不能转化为活性产物（具有抗血栓作用的物质）或转化的量减少，从而影响抗血小板的作用，使得发生血栓的风险增加，应避免合用。
诊断为“急性胃肠炎”，处方泮托拉唑肠溶片、盐酸左氧氟沙星分散片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊。处方抗菌药物与活菌胶囊存在相互作用问题；活菌胶囊用于细菌或真菌引起的急、慢性肠炎、腹泻，但服用时应避免与抗菌药物合用。活菌制剂与抗菌药物同用，可使抗菌药物杀灭活菌制剂中的有益菌，影响疗效，但益生菌可平衡胃肠道正常菌群，可防止抗菌药物导致肠道菌群失调引起的相关性腹泻，如果合用，服用时间可间隔半小时以上。
处方奥美拉唑肠溶胶囊20 mg、铝镁混悬液1袋，tid。抗酸药铝镁混悬液可使胃酸pH下降，并在溃疡表面形成保护膜，从而阻碍奥美拉唑肠溶胶囊的吸收和作用发挥，故不宜与抗酸药联合应用。如需服用，时间要间隔半小时以上。
红霉素与甲氧那明合用，甲氧那明中含有茶碱，茶碱主要由肝脏微粒体酶代谢转化，红霉素抑制该酶活性，引起中毒。表现为恶心、呕吐、心跳加快、心动过速、早搏等。红霉素也刺激胃引起恶心等，二者合用不良反应会加重。
诊断为“心房颤动”，处方单硝酸异山梨酯控释胶囊、稳心颗粒、胺碘酮片、华法林片、曲美他嗪缓释片。胺碘酮增加华法林的抗凝作用，该作用可自加用本品后4~6天，持续至停药后数周或数月。合用时应告知患者需要密切监测凝血酶原时间，及时调整抗凝药的剂量。
患者85岁，患有高血压、骨质疏松。服用碳酸钙D3、阿法骨化醇、比索洛尔。后检查为高钙血症，动态心电图提示严重房室传导阻滞。分析：同时服用补钙药可引起高钙血症，导致房室传导阻滞。比索洛尔可加重房室传导障碍。钙制剂、骨化醇、维生素D合用，药效作用相加，可能出现高钙血症。高龄老人生理机能低下，服药期间要定期监测血象，及时调整服药量。
如47岁男性患者，诊断“肠功能紊乱、室性早搏”，处方肠内营养高粉剂（TP）。肠内营养制剂限有营养风险和不能进食的重症患者[3]。处方未提示该患者有适应证。
2型糖尿病，处方二甲双胍缓释片1 000 mg，bid + 沙格列汀5 mg qd。沙格列汀在国内批准的单药治疗剂量为5 mg，qd。沙格列汀联合用药循证证据不足，剂量推荐为2.5 mg，qd，该处方使用为超说明书适应证。
慢性支气管炎，处方0.9% 氯化钠注射液（10 ml 8瓶）2 ml+注射用氨溴索（30 mg 8支）30 mg 雾化吸入。注射用盐酸溴己新16 mg+0.9%氯化钠注射液2ml雾化吸入。尽管处方注射剂用于雾化吸入在临床上有疗效，使用较多，但氨溴索、溴己新等雾化剂型在国内尚未上市，不推荐以静脉制剂雾化吸入。因为静脉血管内膜与气管黏膜不同，没有丰富的神经末梢分布，对注射剂中的某些刺激性辅料（如助溶剂、防腐剂、稳定剂等）的耐受性远高于气道，静脉注射液的pH值范围允许在4～9，甚至更宽，而气道吸入制剂的pH值应接近中性。非雾化制剂由于没有针对吸入给药的要求进行雾化粒径大小、黏膜刺激性的控制设计，慢性气道炎症患儿又常常具有气道高反应性，雾化吸入后不仅达不到治疗目的，还易引起呛咳、气道痉挛、诱发哮喘等不良反应[4]。
近年来，我院通过开展处方医嘱点评工作，对点评中出现的问题及时总结及时反馈，采取一系列持续改进措施，如加强医院信息系统功能（医师工作站药物配伍禁忌预警提示）、加强事前审方（门诊药师后台审方、静配中心输液配置前专人审方）、重点科室临床药师到临床参与医师用药建议并进行医嘱审核，收集典型不合理处方装订成册以供药师与医师查阅，把处方点评结果与绩效挂钩的奖惩方式等，不合理处方数量大大减少，医师的处方用药不良习惯也得到很好地纠正，大大促进了临床合理用药。但仍然存在不合理处方，还需不断改进。《医疗机构处方审核规范》[5]的出台，强化了前置审方，对审核药师也提出了更高的要求，加强了审核药师的责任，把事后处方点评更多地变为事前把关。相信药师通过不断学习培训等，提高自身水平，有了法律法规的支持，前置审方软件的嵌入等，定能更好地做好审方把关工作，更好地促进临床合理用药，保障患者用药安全。
[1] 卫生部．处方管理办法［S］．2007-02-14.
[2] 卫生部．关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知［S］．2010-02-10.
[3] 卫生部．关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通知［S］．2017.
[4] 程能能.雾化吸入药物药理学特性[J]．中国实用儿科杂志,2016 ,31(12):884-887.
[5] 国卫办医. 关于印发医疗机构处方审核规范的通知［S］．2018-06-29.