丙肝的治疗方案为什么那么多？
高燕菁
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，目前已被公认的有甲、乙、丙、丁、戊五种。丙肝虽然不如乙肝、甲肝来得“有名”，但也是一种蔓延全球的重大传染病，自1989年被发现以来，全世界约有1.85亿人感染丙肝病毒，我国约有1000万人感染。丙肝病毒是肝纤维化肝移植和肝炎的主要病因，2017年10月27日世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单中丙型肝炎病毒（慢性感染）是一类致癌物。
目前还没有疫苗能预防丙肝病毒感染，因此丙肝抗病毒治疗关系重大。然而丙肝的治疗效果受宿主和病毒等多种因素的影响，因此在治疗之前必须进行病毒基因分型的检查，不同基因型的治疗方案和判断预后有显著差别。很多丙肝患者感叹丙肝病毒到底是个什么东东？怎么跟乙肝病毒那么不一样呢？
首先我们需要了解丙肝病毒和乙肝病毒虽然都会引起慢性肝炎的嗜肝病毒，但它们的特点和引起肝脏疾病的机制有所不同。
第一，丙肝病毒特别狡猾。它把重要的基因隐藏起来保持其相对稳定，把免疫系统能够发挥作用的基因抗原放在容易发生变异的位置，导致病毒在复制过程中像孙悟空七十二变一样不停地发生变异，目前丙肝病毒发现了6种基因型，这些基因型至少包括68个亚型。机体免疫系统对原病毒抗原产生的抗体，在迅速突变的新病毒株面前很快失效，再产生新的抗体时，病毒又发生了新的变化，从而逃避了人体免疫系统的清除。因此，至今没有研究出预防丙肝病毒感染的疫苗。乙肝病毒目前看分为八个基因型，表面抗原比较稳定，注射乙肝疫苗可以大大降低乙肝的感染率。
第二，丙肝病毒损害肝细胞的手段比乙肝病毒更多。乙肝病毒只寄生在肝细胞内，本身并不引起肝损伤，只有在身体的免疫系统受到病毒刺激而“生气”的时候，才会和肝细胞中的乙肝病毒“打仗”，引起肝细胞“死亡”。所以很多乙肝病毒感染者并不需要抗病毒治疗。而丙肝病毒既可以像乙肝病毒一样刺激免疫系统，挑起战争，还能直接破坏肝细胞造成肝损害。不仅如此丙肝病毒还会改变人体代谢，导致糖代谢、脂代谢紊乱，引起肝细胞脂肪变性，就是说它作恶不仅限于肝脏。丙肝病毒核心抗原与人体细胞核的一种多肽抗原十分相像，免疫系统常常误把人体细胞核的多肽抗原当成丙肝病毒核心抗原，结果没有清除病毒反而伤了自身细胞，引起自身免疫性损伤和相关疾病。
因此，丙肝病毒比乙肝病毒感染更容易发生肝损害。所幸的是丙肝病毒只呆在肝细胞浆内复制，不像乙肝病毒那样能“钻”进细胞核内“扎根”。目前认为经过有效的抗病毒治疗，丙肝病毒可以从体内彻底清除。去年药监局已经批准了直接抗丙肝病毒药物在我国上市，资料显示丙型肝炎的治愈率已经达到90%以上。
丙肝的高比例慢性化和基因水平的高度变异性，使诊断和治疗复杂化。丙肝基因型呈现一定的区域性分布：1、2、3型广泛分布于欧美、澳洲以及东亚，北美以1a型多见，1b型次之。1b型在世界范围内普遍存在，美、欧、中、日等地其流行率超过感染人群的70%。2c在意大利流行率高，3型在印度半岛、印度尼西亚、中东地区多见。非洲则以4、5、6型为主。在我国大陆以1b、2a型为主，在南方以1b为主，由南到北2a型逐渐增多。但近年来报道HCV基因型地域分布有所变化，广东、云南等地区发现了少量6型感染者，可能与人群流动性增加、静脉吸毒增多等因素有关。感染1型病毒罹患肝细胞癌的几率明显高于其他基因型病毒，其中1b型病毒几率最高。2、3型病毒感染则容易发生重型肝炎。
不同基因型对治疗应答的影响，构成了对HCV进行基因分型检测的必要性。有研究表明，年龄低于40岁的患者，治疗后病毒应答结果要好于年长者，年轻女性病毒应答效果较好。在现行的丙肝防治指南中干扰素和利巴韦林的联合治疗仍然是治疗丙型肝炎的最佳标准方案。大量的临床试验表明．当利巴韦林和干扰素联合治疗时，1型患者的治疗效果没有2、3型的效果好。用丙肝标准治疗24周，基因2、3型患者的持续病毒应答率达70％一80％，而基因1型患者的持续病毒应答率仅40％一50％，且需治疗48周；目前直接抗病毒药物主要分为三类：
（1）NS3/4A蛋白酶抑制剂；（2）NS5B聚合酶抑制剂；（3）NS5A抑制剂。它们作用于丙肝病毒复制的不同环节，抑制病毒复制，从而发挥直接抗病毒作用。在这些药的说明书中对于不同基因型患者采取的治疗方案是不同的。在丙肝病毒基因型不明的情况下实施治疗可能会导致治疗失败或治疗时间延长，世界卫生组织以及中国丙肝防治指南中都建议：临床医生需要依据丙型肝炎的不同基因型选择治疗方案。
最近多项研究发现宿主基因多态性具有种族选择性，且影响机体对病毒的自发清除与抗病毒治疗有关，例如宿主IL28B基因的多态性。IL28B基因可有三种形式：纯合子(CC型)、杂合子(CT型)或未携带该基因(TT型)。研究发现IL28B基因多态性和种族分布有关，即不同人种携带的等位基因C频率不同，而CC基因型患者的HCV清除率明显高于CT型及TT型，CC基因型患者治疗后持续病毒应答率比TT型患者提高2.5%以上。而且CC型患者自发清除HCV效果也较好。
我国已经正式批准上市的口服丙肝药物目前一共有5种，分别是施贵宝公司的百立泽（盐酸达拉他韦片）和速维普（阿舒瑞韦软胶囊）；吉利德公司的索华迪（索磷布韦片）；艾博维公司的易奇瑞（达塞布韦钠片）。它们的特点各不相同，以盐酸达拉他韦片为例，它的适应证为用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒感染。需要与其他药物联合，盐酸达拉他韦片不得作为单药治疗。下面是它的推荐使用剂量。
推荐剂量
盐酸达拉他韦片的推荐剂量是60mg每日一次，口服给药，餐前或餐后服药均可。盐酸达拉他韦片必须与其他药物联合（见表1），用药方案中其他药物的推荐剂量参考其说明书。
盐酸达拉他韦片联合索华迪是15年指南推荐的唯一一种可以覆盖全基因型方案。
阿舒瑞韦软胶囊与盐酸达拉他韦片联合，用于治疗成人基因1b型慢性丙型肝炎（非肝硬化或代偿期肝硬化）；索磷布韦片适于与其他药品联合使用，治疗成人与12至小于18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒感染。达塞布韦钠片和奥比帕利片均需要与其他药物联用治疗成人慢性丙型肝炎
因此丙肝患者抗病毒治疗一定要在专科医生指导下进行，由专业人员指导用药并定期监测整个治疗过程，直到彻底治愈是至关重要的。