Pembrolizumab单药有望为经治的晚期胃癌和食管胃交界部癌患者提供新疗法
JAMA Network
胃癌起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是全球第5大常见肿瘤。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略。因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低，可供选择的治疗手段有限。2013年，胃癌相关的死亡人数达723 100例。
一般治疗方法包括手术治疗、化疗、靶向治疗、其他治疗和支持治疗。二线治疗常用的方案为铂类联合氟尿嘧啶，患者的中位OS为8～17个月左右。大多数的患者在一线治疗后都会进展，二线治疗可选择的方案包括ramucirumab单药或联合紫衫类或伊立替康。接受过二线或以上治疗后疾病进展的患者缺乏可行治疗方案。急需基于对胃癌生物学基本认识的新治疗选择方案。
在癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，CGA）中，对295例胃腺癌患者进行了全面的生物分子学分析，发现有一部分肿瘤中编码程序性细胞死亡配体（PD-L1）/2的基因扩增。此外，其他针对胃癌的部分研究检测到患者有PD-L1表达。联合PD-L1和PD-L2，程序性细胞死亡1（PD-1）调节T细胞活化与对抗原刺激反应的耐受之间的平衡。
Pembrolizumab是一种可选择性的人源化高亲和力IgG4-κ单克隆抗体，靶向PD-1。在39例PD-L1阳性的晚期胃癌和胃食管交界性腺癌患者的1b期临床试验（KEYNOTE-012研究）中表现出22％的客观缓解率（ORR）。我们进行了II期3队列临床试验（KEYNOTE-059研究），其中，队列1旨在进一步探索pembrolizumab用于晚期胃或胃食管交界性腺癌三线或以上治疗的安全性和疗效。
KEYNOTE-059研究是一个多中心、开放、非随机、3队列的II期研究，纳入来自17个国家67个地区的晚期胃癌和胃食管交界部腺癌患者。该研究参照良好研究指南和Helsinki宣言。所有患者均提供书面知情同意书。
队列1纳入了来自16个国家52个地区的患者，年龄≥18岁，患有组织学或细胞学确诊为复发或转移性胃或胃食管交界部腺癌（Siewert Ⅱ和Ⅲ型），中心影响评估显示有可测量病灶（基于RECIST 1.1标准）。既往接受过二线或以上治疗，包括氟嘧啶和铂二联体（作为辅助治疗或用于转移性疾病，围手术期，辅助方案不被视以前的方案，除非患者的疾病在辅助治疗后或6个月内有进展）。所有患者接受pembrolizumab单药200 mg，每3周1次，静脉注射。
人表皮生长因子受体2（HER2）/neu呈阴性（或HER2/neu阳性，如果先前用曲妥珠单抗治疗），Eastern Cooperative Oncology Group performance status（ECOG PS）评分0～1分，有足够的器官功能，预计生存时间3个月或以上。入组前，患者必须提供全新的或档案化的组织样本进行PD-L1生物标志物分析。
该研究主要终点是客观缓解率和安全性。在所有患者和程序性细胞死亡1∶1配体（PD-L1）阳性肿瘤患者中，通过每个1.1版实体肿瘤响应评估标准的中心放射学来评估客观缓解率。通过免疫组织化学评估PD-L1的表达。次要终点包括应答持续时间。Pembrolizumab单药治疗显示接受过二线或以上治疗的晚期胃或胃食管交界部癌患者具活性和可管理的安全性。在PD-L1阳性和PD-L1阴性肿瘤患者中观察到持久的反应。因此有必要进行进一步的研究。
在整个治疗过程中和最后研究剂量后的30天内监测不良事件（严重不良事件和具临床意义事件为90天）。采用美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（4.0版）对不良事件进行分级。记录发作时间、持续时间、分辨率以及同时服用的药物。由非进展而停止治疗的患者接受随访，观察其疾病状态直到进展，开始非研究癌症治疗，撤销同意或失访。
主要目标是在所有患者和PD-L1阳性肿瘤患者中，根据RECIST1.1版标准评估pembrolizumab和ORR的安全性和耐受性。次要目标包括所有患者和PD-L1阳性肿瘤患者的反应持续时间。支持性分析包括疾病控制率（完全缓解（CR）、部分缓解或≥2个月的稳定疾病）、无进展生存期（PFS）、所有患者和PD-L1阳性肿瘤患者的总生存期（OS）。
分析接受至少1剂pembrolizumab的所有患者的疗效和安全性。使用Clopper-Pearson方法预估95％置信区间的ORR的主要终点。数据缺失的患者被计为无应答者。使用描述性统计分析安全性和耐受性。使用SAS统计软件9.3版（SAS Institute，Inc）进行分析。
采用pharmDx免疫组织化学测定法（PD-L1 IHC 22C3; Agilent Technologies）评估PD-L1在肿瘤活组织检查样品中的表达。如果PD-L1阳性细胞比例≥1%则定义为肿瘤PD-L1表达阳性。从福尔马林固定石蜡包埋的肿瘤样品和血液（正常对照）中提取DNA，采用MSI分析系统1.2版（Promega）评估5种单核苷酸重复标志物（NR21、NR24、BAT25、BAT26、MONO27）的DNA错配修复状态。分析接受pembrolizumab治疗的患者在治疗前肿瘤样品的基因表达谱，鉴定与临床相关的免疫相关特征。通过对各种肿瘤类型的免疫相关基因表达集进行测试、验证和改进，开发了18个基因T细胞发炎的基因表达，这18个基因分别为CCL5、CD27、CD274 （PD-L1）、CD-276 （B7-H3）、CD8A、CMKLR1、CXCL9、CXCR6、HLA-DQA1、HLA-DRB1、HLA-E、IDO1、LAG3、NKG7 、PDCD1LG2 （PD-L2）、PSMB10、STAT1、TGIT。
2015年3月2日至2016年5月26日，队列1中共纳入259例患者。入组患者的中位年龄为62岁（范围：24～89岁），大多数为男性（198例，76.4%）和白人（200例，77.2%）。大约一半的患者（134例，51.7%）此前接受过二线治疗，其余患者接受过三线或以上治疗。133例（51.4%）患者为胃食管交界部腺癌。进行PD-L1表达检测的标本类型包括：手术标本（47例，18.1%），原发肿瘤穿刺活检（148例，57.1%）和转移灶穿刺活检（71例，27.4%）。259例患者中，148例（57.1%）患者PD-L1表达阳性，109例（42.1%）患者PD-L1表达阴性，2例（0.8%）患者PD-L1表达状态未知。在259例患者中，30例（11.6%）患者根据中心影像学评估确认为客观缓解（RECIST 1.1标准评价），其中6例（2.3%）患者为CR。中位至客观缓解时间为2.1个月。在223例有接受过至少一次治疗后的影像学评估的患者中，95例（42.6%）患者可测量肿瘤大小缩小。中位疗效持续时间为8.4个月（1.6+～17.3+）。30例取得客观缓解的患者中，16例（53.3%）患者仍持续有疗效。
至数据截止日期（2017年1月16日），患者的中位随访时间为5.8个月（0.5～21.6个月），28例（10.8%）患者仍在接受研究药物治疗。最常见的停药原因为疾病进展（168例，64.9%）。26例（10%）患者死亡，20例（7.7%）患者因为不良事件（AE）而终止治疗，12例（4.6％）同意退出，3例（1.2％）由医生自行决定终止，2例（0.8％）因违反协议而中止。 经中心影像学评估（RECIST 1.1标准），患者的中位PFS为2.0个月（95%CI，2.0～2.1），6个月的PFS率为14.1%（95%CI，10.1%～18.7%）。中位OS为5.6个月（95%CI，4.3～6.9），6个月的OS率为46.5%（95%CI：40.2%～52.6%），12个月的OS率为23.4%（95%CI：17.6%～29.7%）。
根据患者的特征，研究者进一步进行疗效评价。在PD-L1阳性的肿瘤中，ORR为15.5%，CR率为2.0%；在PD-L1阴性的肿瘤中，ORR为6.4%，CR率为2.8%。中位疗效持续时间分别为16.3个月和6.9个月。Pembrolizumab作为第三线治疗和作为四线或以上治疗的ORR分别为16.4%和6.4%。PD-L1表达阳性，且pembrolizumab作为第三线治疗的患者，ORR为22.7%，CR率为2.7%，中位疗效持续时间为8.1个月。PD-L1阴性，pembrolizumab作为第三线治疗的患者，ORR为8.6%，CR率为3.4%，中位疗效持续时间为6.9个月。
进一步18个T细胞炎症基因表达谱评分，结果发现评分较高的患者主要聚集在有响应者。采用回顾分析发现，基因表达分数高的患者于显著更好的ORR和PFS相关。
对于大多数进展期胃癌患者，二线治疗后的化疗获益不大。这些患者的治疗方案有限，且预后较差。目前的结果表明，pembrolizumab有望为二线治疗后进展的胃癌或胃食管交界处腺癌提供了新的治疗方案，可提供高度持久的反应。Pembrolizumab表现出了与胃食管腺癌的标准化疗不同且不重叠的作用机制、反应持续时间和毒性特征。正在进行的随机临床试验，应评估早期治疗方案的pembrolizumab和联合化疗治疗晚期胃食管腺癌患者的情况。然而，虽然这项研究包括生物标志物和基因表达分析，但这些分析的样本量很小；因为对这些结果的解释极具挑战性。Pembrolizumab正在进行和未来的大型随机，可用于转移性胃癌或胃食管交界处癌症，包括对多种生物标志物的评估，这些研究可能会以本文为基础。